2015-06-26
781
При прибытии на место обнаружения трупа эксперт прежде всего должен удостовериться в том, что человек мертв (при наличии трупных явлений это труда не составляет). Если достоверные признаки смерти отсутствуют, необходимо констатировать смерть на основании комплекса вероятных признаков.
Биологическая смерть человека констатируется по комплексу признаков, связанных с «витальным треножником»: деятельность сердца, сохранность дыхания и функция центральной нервной системы. Мы рассмотрим признаки наступления смерти, исходя из реальных условий работы врача-специалиста в области судебной медицины на месте осмотра трупа, то есть при минимуме аппаратных методов диагностики смерти.
1. Пассивное положение тела и бледность кожных покровов.
Информативность этого признака практически равна нулю, если принять во внимание то обстоятельство, что он встречается большом количестве патологических состояний, сопровождающихся глубокой потерей сознания или комой.
2. Проверка сохранности функции дыхания.
В настоящее время достоверных признаков сохранности дыхания не существует. В зависимости от условий внешней среды можно использовать холодное зеркало, пушинку, производить аускультацию дыхания или пробу Винслова, которая заключается в том, что на грудь пациента ставят сосуд с водой и по колебанию уровня воды судят о наличии дыхательных движений грудной стенки. Порыв ветра или сквозняк, повышенная влажность и температура в помещении или проходящий транспорт могут оказать влияние на результаты этих исследований, и выводы о наличии или отсутствии дыхания будут неверными.
3. Более информативными для диагностики смерти являются пробы, указывающие на сохранение сердечно-сосудистой функции.
Аускультация сердца, пальпация пульса на центральных (сонная артерия) и периферических сосудах, пальпация сердечного толчка - эти исследования нельзя в полной мере считать достоверными. Даже при исследовании функции сердечно-сосудистой системы в условиях клиники очень слабые сердечные сокращения могут быть не замечены врачом, либо сокращения собственного сердца будут оценены как наличие такой функции. Клиницисты советуют проводить аускультацию сердца и пальпацию пульса короткими промежутками, длительностью не более 1 минуты. Весьма интересна и доказательна даже при минимальном кровообращении проба Магнуса, заключающаяся в тугой перетяжке пальца. При имеющемся кровообращении в месте перетяжки кожный покров бледнеет, а периферический - приобретает цианотичный оттенок. После снятия перетяжки происходит восстановление окраски. Определенную информацию может дать просмотр на просвет мочки уха, которая при наличии кровообращения имеет красновато-розовый цвет, а у трупа - серо-белый.
В прошлом веке для диагностики сохранности функции сердечно-сосудистой системы предлагались весьма специфичные пробы, например: проба Верня - артериотомия височной артерии, или проба Бушу - стальная игла, вколотая в тело, у живого человека через полчаса теряет блеск, первая проба Икара - внутривенное введение раствора флюоресцеина дает быстрое окрашивание у живого человека кожа в желтоватый цвет, а склер - в зеленоватый и некоторые другие. Эти пробы имеют в настоящее время только исторический, а не практический интерес. Вряд ли разумно проводить артериотомию у человека, находящегося в состоянии шока и на месте происшествия, где невозможно соблюдать условия асептики и антисептики, либо ждать полчаса пока потускнеет стальная игла, а тем более вводить флюоресцеин, который на свету у живого человека вызывает гемолиз.
4. Проверка сохранности функций центральной нервной системы.
Одним из наиболее ранних и ценных признаков наступления смерти является «феномен кошачьего зрачка», иногда называемый признаком Белоглазова. Форма зрачка у человека определяется двумя параметрами, а именно: тонусом мышцы, суживающей зрачок, и внутриглазным давлением. Причем основным фактором является тонус мышцы. При отсутствии функции нервной системы прекращается иннервация мышцы, суживающей зрачок, и тонус ее отсутствует. При сдавлении пальцами в боковом или вертикальном направлениях, которое необходимо проводить осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, зрачок приобретает овальную форму. Способствующим моментом для изменения формы зрачка является падение внутриглазного давления, определяющего тонус глазного яблока, а оно, в свою очередь, зависит от артериального давления. Таким образом, признак Белоглазова, или «феномен кошачьего зрачка» свидетельствует об отсутствии иннервации мышцы и одновременно о падении внутриглазного давления, которое связано с артериальным.
Сохранность функции центральной нервной системы является важнейшим показателем жизни. На месте происшествия констатация смерти мозга принципиально невозможна. Функция нервной системы проверяется по сохранению или отсутствию сознания, пассивному положению тела, расслаблению мускулатуры и отсутствию ее тонуса, отсутствию реакции на внешние раздражители - нашатырный спирт, слабые болевые воздействия (покалывания иглой, растирание мочки уха, поколачивания по щекам и другие). Ценными признаками являются отсутствие роговичного и конъюнктивального рефлексов, реакции зрачков на свет. Но как эти, так и предыдущие признаки в принципе могут отсутствовать и у живого человека, например, при отравлениях снотворными, наркотиками, при коллапсе и в других состояниях. Поэтому относиться однозначно к этим признакам нельзя, их необходимо оценивать критически, с учетом возможного заболевания или патологического состояния.
В прошлом веке для проверки функции нервной системы использовались чрезвычайно необычные и подчас весьма жестокие способы. Так, предлагалась проба Жоза, для проведения которой были изобретены и запатентованы специальные щипцы. При ущемлении складки кожи в этих щипцах человек испытывал сильные болевые ощущения. Также в расчете на болевую реакцию основана проба Дегранжа - введение в сосок кипящего масла, или проба Разе - удары по пяткам, или, прижигание пяток и других участков тела раскаленным железом. Пробы очень своеобразные, жестокие, показывающие до каких ухищрений доходили врачи в сложной проблеме констатации функции центральной нервной системы.
При наличии признаков жизни эксперт в срочном порядке обязан вызвать на место происшествия скорую помощь и самостоятельно принять меры по оказанию пострадавшему первой медицинской помощи (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца). При отсутствии положительного эффекта от проводимых реанимационных мероприятий, в протоколе ОМП надлежит указать, какие реанимационные мероприятия были предприняты, время их начала и окончания, а также основание для их прекращения.
Общий обзор места происшествия.
Эксперт может порекомендовать следователю способ ОМП, его направление, границу и отправной пункт осмотра в зависимости от характера события или от места, где оно произошло.
Способы осмотра места происшествия:
ü Сплошной – осматривается полностью вся площадь МП.
ü Выборочный – осматриваются лишь участки, имеющие важное следственное значение.
ü Узловой – производится осмотр какого-либо предмета или предметов, имеющих важное значение для следствия.
Граница осмотра места происшествия – условная линия, очерчивающая территорию, подлежащую осмотру.
Направление осмотра может быть круговое – по и против часовой стрелки – когда труп найден в помещении; линейное – при дорожно-транспортном происшествии; радиальное – от центра к периферии – при обнаружении трупа в поле, в лесу.
Отправной пункт осмотра – точка начала осмотра места происшествия, избирается произвольно.
Процесс осмотра места происшествия производится в 2 этапа:
ü Статический
ü Динамический
Статическая стадия осмотра заключается в изучении обстановки МП, без нарушения ее первоначального состояния. При этом должно быть зафиксировано точное местоположение всех выявленных предметов, объектов и их взаиморасположение. В этой стадии все обнаруженное осматривают, описывают, фотографируют, фиксируют в виде схематических рисунков, не дотрагиваясь руками до выявленных следов.
Динамическая стадия осмотра: это исследование предметов и объектов, при котором изменяется их первоначальное состояние и месторасположение. Для выявления всех особенностей, предметы в этой стадии следует брать руками, переворачивать, передвигать т. д.
Осмотр объектов места происшествия.
Порядок осмотра трупа на месте происшествия стандартный и не зависит от каких-либо условий.
1. Прежде всего, отмечается локализация (месторасположение) трупа. Например: в 4,5 м от кромки леса и в 3 м влево от тропы, ведущей вглубь леса, лежит труп мужчины; в квартире номер 8, в спальне, на неубранной постели лежит труп женщины. Необходимо установить расположение трупа по отношению к окружающим его неподвижным предметам (дерево, дом, дверной проем т. д.). При этом обязательно измеряют расстояние от частей тела до выбранных неподвижных предметов (ориентиров). Если труп находится на открытой местности, не имеющей определенных ориентиров, фиксируют отношение длинника тела по сторонам горизонта.
2. Поза трупа. Труп может лежать (вверх или вниз лицом, на боку), стоять, сидеть, висеть. В отдельных случаях поза трупа бывает характерной для отдельного вида смерти (повешение, переохлаждение). Характеризуя расположение отдельных частей тела трупа, следует указать положение головы по отношению к срединной линии тела (наклонена вправо или влево), к сагиттальной (повернута вправо или влево) и фронтальной плоскости (согнута или запрокинута). Отмечается положение головы по отношению к другим частям тела (касается подбородком грудной клетки, щекой соприкасается с областью плечевого сустава). Конечности трупа описываются раздельно. Лучше начинать с верхних, и с той руки, положение которой кажется более сложным для описания. При этом обязательно указывать: приведена или отведена и под каким углом, согнута или разогнута, в каких суставах и под каким углом. Подробно описываются положение кистей (какой поверхностью и куда обращены), расположение пальцев по отношению к ладонным поверхностям (сжаты, слегка согнуты, разогнуты). Обязательно описывать предметы, зажатые в кулаке (волосы, фрагменты одежды, орудия травмы и др.). Затем описываем нижние конечности: согнуты или разогнуты в тазобедренных и коленных суставах, и под каким углом, сведены или разведены. Обязательно замеряем расстояние между каблуками обуви или пятками.
3. Предметы, находящиеся на трупе или соприкасающиеся с ним.
Некоторые предметы могут находиться в самом трупе (кляп во рту, петля на шее, нож в ране). Извлечение их недопустимо. Необходимо обеспечить сохранность положения этих объектов при транспортировке трупа в морг.
При обнаружении под трупом или рядом с ним рвотных масс или луж крови, указывают их локализацию по отношению к определенной части тела трупа, размеры, вид, цвет. При наличии крови на земле, указывается степень пропитывания ею грунта.
4. Состояние и положение одежды и обуви на теле трупа.
В статической стадии осмотра эксперт описывает общий вид одежды (в порядке или нет), смещение предметов одежды с обычных мест (указать какие предметы и, как смещены – подняты, опущены, завернуты, подвернуты).
В случае несоответствия одежды трупа времени года, а также при отсутствии обязательной принадлежности туалета (например, обуви), необходимо это отметить в протоколе осмотра с указанием места их нахождения (рядом с трупом, не найдены).
В динамической стадии описание одежды производится в порядке сверху вниз, снаружи внутрь. На месте происшествия раздевать труп нецелесообразно из-за отсутствия соответствующих условий, так и из-за возможности нанесения дополнительных (артефициальных) повреждений.
При описании одежды указывают:
ü Наименование предмета одежды
ü Вид ткани, из которой она сшита
ü Цвет и рисунок ткани
ü Степень изношенности
ü Состояние застежек, петель, пуговиц
ü Загрязнения и повреждения
ü Содержимое карманов
ü Фабричные клейма, метки, надписи
5.Общие данные о трупе.
Пол
Питание
Телосложение
Длина тела
Возраст на вид
Затем оценивают степень выраженности ранних трупных явлений. Производится обязательно с указанием времени начала исследования и температуры окружающей среды.
Температура воздуха регистрируется с точностью до 0,5 градусов не ранее, чем через 10 минут после нахождения термометра в соответствующей среде. Измерение температуры тела трупа лучше производить электротермометром в прямой кишке, путем введения его в заднепроходное отверстие на глубину до 10 см на 10 минут. Обязательно двукратное измерение ректальной температуры (повторное через час после первого). В протоколе следует указать методику и результаты термометрии с точностью до 0,1 градуса.
Указываем локализацию, интенсивность трупных пятен, их цвет и его изменение при дозированном давлении и время, необходимое для восстановления первоначальной окраски.
Выраженность трупного окоченения определяется в жевательной мускулатуре путем отведения нижней челюсти книзу, мышцах верхних и нижних конечностей путем сгибания и разгибания локтевых и коленных суставов.
Проведение и оценка суправитальных реакций.
Биологическая смерть субъекта не означает биологическую смерть тканей и органов, составляющих его организм. Как мы уже говорили, смерть тканей составляющих тело человека определяется их способностью переживать в условиях гипоксии и аноксии. У разных тканей и органов эта способность различна. Наиболее короткий период переживаемости в условиях аноксии наблюдается у ткани головного мозга, если быть более точным, у коры головного мозга и подкорковых структур. Стволовые отделы и спинной мозг имеют большую сопротивляемость, вернее устойчивость к аноксии. Другие ткани тела человека обладают этим свойством в более выраженной степени. Так, сердце сохраняет свою жизнеспособность в течение 1,5 - 2 часов после наступления, по современным представлениям, биологической смерти. Почки, печень и некоторые другие органы сохраняют жизнеспособность до 3 - 4 часов. Мышечная ткань, кожа и некоторые другие ткани вполне могут быть жизнеспособными в сроки до 5 - 6 часов после наступления биологической смерти. Костная ткань, являясь самой инертной тканью организма человека, сохраняет свои жизненные силы до нескольких суток. С явлением переживаемости органов и тканей тела человека связана возможность трансплантации их и чем в более ранние сроки после наступления биологической смерти изымаются органы для трансплантации, тем более жизнеспособными они являются, тем больше вероятность их успешного дальнейшего функционирования в новым организме.
Явление переживаемости имеет значение не только при трансплантации органов и тканей. Оно имеет еще и большое судебно-медицинское значение, позволяя более точно определить время наступления смерти. В большинстве старых учебников можно встретить выражение «момент наступления смерти». С современных позиций, говорить о моменте наступления смерти нельзя. Смерть не некое одномоментное происшествие, начинающееся и заканчивающееся практически в одно и тоже время, она имеет достаточно длительный процесс своего развития, завершающийся прекращением деятельности трех важнейших функций организма человека. При этом многие органы и ткани продолжают жить и их реальная смерть наступает через более длительный промежуток времени, чем смерть человека как социального и биологического существа. Постмортальные явления, которые мы можем наблюдать, принципиально следует разделить на первоначальные постмортальные явления, ранние трупные явления и поздние трупные явления.
Первоначальные постмортальные явления обусловлены переживаемостью органов и тканей и могут быть обнаружены в сроки непосредственно после наступления биологической смерти и до 12 - 14 часов после нее. Выявление этих признаков имеет очень большое значение в установлении времени наступления смерти, а некоторые из них сохраняются и более длительное время. К первоначальным признакам относятся:
1. Реакция поперечно-полосатой мускулатуры на механические раздражения. Эта реакция может иметь двойственный характер. Во-первых, реакция мышц на поколачивание неврологическим молоточком по сухожилиям или телам мышц. При этом наблюдаются сокращения соответствующих мышц, либо фибриллярные подергивания их. Эти реакции отмечаются в течение первых 2 - 3 часов после наступления биологической смерти. Так, при ударах средней силой на 4 - 5 см ниже локтевого сустава происходит разгибание кисти. При ударах по межпястным промежуткам на тыльной поверхности кисти наблюдается сближение пальцев. Удар по передней поверхности бедра в нижней его трети влечет за собой сокращение четырехглавой мышцы.
Вторым вариантом этой реакции является проба Прокопа или идиомускулярная опухоль. Формирование идиомускулярной опухоли представляет собой реакцию поперечно-полосатой мускулатуры на более грубые механические воздействия. Объектом исследования как правило являются двуглавая мышца плеча или четырехглавая мышца бедра. При резком ударе удлиненным предметом с узкой поверхностью возникает локальное сокращение мышечных волокон, которое проявляется в виде валика уплотненной ткани. В зависимости от времени, прошедшего после наступления биологической смерти, выраженность этого валика будет различной (Таблица 3.1.).
Таблица 3. 1. Время появления мышечного валика на двуглавой мышце плеча по В.В. Билкуну (1986)
| Характер мышечного валика | Давность смерти, ч. |
| Быстро появляется, плотный, высотой 2 - 1,5 см | 1 - 3 |
| Высота 1,5 - 1 см | 3 - 6 |
| Высота 0,5 см или определяется пальпаторно | 6 - 9 |
| Вмятина на месте удара | более 10 |
В первые 3 часа идиомускулярная опухоль появляется тотчас или через 3 - 5 с после удара и сохраняется от 15 с до 1,5 мин. По мере увеличения времени, прошедшего после смерти, уменьшается количество жизнеспособных мышечных волокон, что приводит к уменьшению величины валика, удлинению срока его появления после ударного воздействия. Через 9 - 10 часов после наступления биологической смерти мышечная ткань полностью теряет способность реагировать на внешние механические воздействия, что проявляется появлением вмятины - желобоватого вдавления на месте удара.
2. Реакция скелетной мускулатуры на электрическое раздражение проверяется с помощью специальных приборов, оснащенных игольчатыми электродами. Как правило, исследуется реакция мышц лица и руки. Игольчатые электроды вкалываются у наружного угла глаза по нижнему краю века, у наружных углов обоих глаз, у углов рта (на расстоянии 1,5 см от них), в мышцы сгибателей пальцев и кисти. При каждом положении электродов в течение 1 с подается постоянный ток небольшой силы и напряжения и регистрируется мышечная реакция - наличие и интенсивность сокращений, мышечные группы. Характер реакции мимической мускулатуры в зависимости от времени, прошедшего после наступления смерти, представлен в таблице 3.2.
Таблица 3. 2. Реакция мышц лица на электрораздражение (по В.В. Билкуну, 1980).
| Место раздражения | Сильная реакция (++++) | Средняя реакция (++) | Слабая реакция (+) |
| У угла одного глаза | Сокращение мышц половины лица, сжатие век - до 5 - 7 часов | Сжатие век - до 7 - 10 часов | Фибрилляция мышц век - до 10 - 12 часов |
| У наружных углов обоих глаз | Сокращение мышц всего лица, сжатие век - до 3 - 5 часов | Сжатие век - до 5 - 7 часов | Фибрилляция мышц век - до 8 - 10 часов |
| У наружных углов рта | Сокращение мышц рта, шеи, сжатие век - до 2 - 3 часов | Сокращение круговой мышцы рта - до 3 - 5 часов | Фибрилляция мышц рта - до 5 - 7 часов |
В течение первых 4 часов после наступления биологической смерти на электрораздражение реагируют практически все группы мышц: мимическая мускулатура, мышцы шеи, верхних и нижних конечностей. До 5 - 7 часов могут отмечаться фибриллярные подергивания в отдельных группах скелетной мускулатуры, а затем сохраняется только реакция мышц глаза, которые перестают реагировать на воздействием электротоком через 11 - 12 часов после смерти. Проводя подобные исследования необходимо учитывать, что ответная реакция мускулатуры в зоне кровоизлияний может наблюдаться значительно дольше. Так, мышцы век при кровоизлиянии в окологлазничную клетчатку реагируют на раздражение электротоком на протяжении 28 - 30 часов. И для правильного определения времени наступления смерти необходимо проводить исследование и учитывать результаты в областях, не имеющих видимых повреждений.
3. Реакция гладких мышц радужки глаза на электрическое раздражение. Мышца, суживающая зрачок, так же реагирует на раздражение электрическим током, как и поперечно-полосатая скелетная мускулатура. Перед проведением исследования необходимо расширителем век открыть глаз, измерить диаметр зрачка и отметить его форму. Электроды располагаются в бороздке на границе склеры и роговицы и, после включения электротока, наблюдают реакцию зрачка. В первые часы после наступления биологической смерти в ответ на воздействие электротока зрачок реагирует практически мгновенно, его диаметр уменьшается более чем на половину. В более поздние часы в связи с постепенной утратой мышцей способности реагировать на внешние раздражители для ответа необходимо большее время, реакция не столь выражена, а затем отмечается только деформация зрачка. Очень слабая деформация зрачка, которая может быть выявлена только при микропупилометрии, отмечается в начале вторых суток после наступления биологической смерти. Реакция зрачка в зависимости от давности наступления смерти представлена в таблице 3.3.
4. Реакция гладких мышц радужной оболочки глаза на химические раздражители. При исследовании реакции зрачка на химические раздражители чаще всего пилокарпин и адреналин, которые вводятся в переднюю камеру глаза с помощью шприца и тонкой иглы. Игла вводится с наружной стороны глазницы чуть отступя от края роговицы. Игла проводится параллельно плоскости радужной оболочки до тех пор пока кончик иглы не достигнет центра зрачка.
Таблица 3. 3. Реакция гладких мышц радужной оболочки глаза на электрораздражение (по В.В. Билкуну, 1980)
| Характер изменения зрачка | 1 - 6 часов | 7 - 12 часов | 13 - 18 часов | 19 - 24 часа | 25 - 30 часов |
| Начало сужения, с | 1 - 2 | - | - | ||
| Время максимального сужения, с | - | - | |||
| Время максимальной деформации, с | - | ||||
| Степень деформации (отношение ширины к высоте) | - | 1,7 | 1,9 | 1,5 | 1,2 |
После этого в переднюю камеру вводится 0,1 мл 1 % раствора и регистрируется время реакции зрачка. При введении пилокарпина гидрохлорида в течение первых 5 часов после наступления смерти сужение зрачка происходит через 3 - 5 с. При давности смерти от 6 до 10 -14 часов зрачок реагирует в течение 6 - 15 с. Во второй половине первых суток после смерти необходимо уже 20 -30 с для сужения зрачка, а в начале вторых суток - уже 1 - 2 мин.
Первоначальные постмортальные явления позволяют с достаточно большой точностью устанавливать давность наступления биологической смерти на протяжении первых суток после ее наступления. Однако, анализируя давность наступления смерти по первоначальным постмортальным явлениям необходимо учитывать тот факт, что эти явления представляют собой реакцию пока еще жизнеспособных тканей на внешние раздражители. Время, в течение которого сохраняется жизнеспособность тканей, зависит не только от их биологических характеристик, но определяется так же продолжительностью терминального периода, причиной смерти, наличием и объемом повреждений и некоторыми другими причинами.
8. Региональный осмотр по областям. Производится в следующей последовательности:
ü Голова
ü Шея
ü Грудная клетка
ü Живот
ü Половые органы и промежность
ü Руки
ü Ноги
Описание повреждений производят по общепринятой методике. Нецелесообразно детализировать особенности повреждений в том случае, когда эксперт, участвующий в ОМП, не будет в последующем производить вскрытие трупа в морге. Запрещается при осмотре ран производить их зондирование и другие действия, влекущие за собой изменение первоначального вида или свойства повреждения, а также обмывать, обтирать или иным способом удалять засохшую кровь или иные выделения.
8.Исследование ложа трупа. Ложе трупа – это поверхность, прикрытая лежащим телом. Она исследуется после переворачивания трупа. В пределах ложа трупа выделяют 3 зоны:
1. Собственно ложе (поверхность, непосредственно контактирующая с телом трупа).
2. Проецируемая зона (ограниченная проекцией силуэта трупа).
3. Зона трупных выделений (участок поверхности, по которому растекаются продукты разложения трупа).
При описании ложа трупа отмечают характер подлежащей поверхности (деревянный пол, рыхлый снег), наличие отпечатка трупа, загрязнений, каких-либо выделений или предметов под трупом.
Оформление результатов осмотра места происшествия.
Осуществляется путем составления «Протокола осмотра места происшествия», который является юридическим документом.
