Стандартным подключичным доступом

Кафедра общей хирургии

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ III курса лечебного и педиатрического факультета

Алгоритм пункции-катетеризации центральных вен Составитель: зав. кафедрой общей хирургии к.м.н., доцент Фетисов В.А.

Определение манипуляции: чрезкожное введение сосудистого катетера в центральные (глубокие) вены с диагностической, лечебной и операционными целями, является обязательной в работе хирургов, анестезиологов-реаниматологов ОРИТ и бригад СМП.

Показания: измерение и мониторинг ЦВД; отсутствие периферических вен при необходимости интенсивной терапии; программированное введение средств интенсивной терапии и реанимации больных;.длительная и объемная инфузионно-трансфузионная терапия; парентеральное питание; эндокардиальная электрокардиостимуляция, установка зонтичных фильтров и другие эндоваскулярные операции.

Противопоказания: глубокие венозные тромбозы; коагулопатии; инфекционные очаги в месте доступа; проксимальная сосудистая травма.

Оснащение: антисептик для обработки кожи, средства индивидуальной защиты (маска, очки, перчатки), средства местной анестезии, антикоагулянты, изотонический раствор хлорида натрия, шприцы ёмкостью20 мл и инфузионная система, иглы инъекционные и специальная игла-проводник 18 калибра для венепункции, венозный катетер в комплекте со струной соответствующего игле калибра, скальпель, иглодержатель, салфетки, перевязочный и шовный материал.

Техника выполнения: (любой инвазивной манипуляции предшествует информированное согласие больного и облачение в средства индивидуальной защиты врача!).

Стандартным подключичным доступом.

- в положении больного на спине с валиком под плечами и повернутой в противоположную от врача сторону головой, обрабатывается антисептиком кожа груди и надплечья и отграничивается стерильными салфетками (рис. 1);

Рис. 1. Положение больного для катетеризации центральных вен

- намечается точка для пункции по линии соединяющей яремную вырезку с точкой пересечения ключицы и первого ребра (рис.2) и производится местная инфильтрационная анестезия кожи, подкожной клетчатки и, после прокола ключично-грудной фасции, накостницы ключицы и паравенозного клетчаточного пространства, не вводя анестетик в вену;

Подключичная вена

Рис. 2. Выбор точки для подключичной пункции ПВ

- после насечки кожи скальпелем производится пункция подключичной вены с направлением иглы на грудино-ключичное сочленение под углом 15-20° к поверхности кожи с одновременным контролем попадания при потягивании штока заполненного физ.раствором шприца (рис.3);

Подключичная вена

Рис. 3. Пункция подключичной вены

- отсутствие поступления венозной крови говорит о непопадании или
проколе обеих стенок вены, следует изменить направление пункции или
подтянуть ее под контролем постоянной аспирации шприцом на себя;

- появление в шприце воздуха или алой артериальной крови свидетельствует
об осложнениях пункции и требует удаления иглы и компрессии;

- при свободном поступлении венозной крови в шприц последний
отсоединяется с закрытием павильона иглы пальцем, прося больного
задержать дыхание, врач проводит через иглу в вену струну-проводник и
удаляет иглу, удерживая проводник в вене (рис.4);

)-------- v

Рис. 4. Проведение струны - проводника в ПВ

- по методике Селдингера-Обаньяка по струне в вену проводится на достаточную глубину сосудистый катетер, после удаления струны контролируется его стояние в вене, производится соединение с инфузионной системой или консервация катетера гепарином, фиксация к коже швом и защита места вхождения наклейкой (рис.5).

Рис. 5. Установка катетера в ПВ по Сельдингеру