Наименование муниципального образования

в присутствии ее членов___________________________________________________ ________________________________________________________________________

фамилии, инициалы

передала участковой избирательной комиссии избирательного участка № _____ избирательные бюллетени в количестве _____________________________________

цифрами и прописью

Председатель территориальной избирательной комиссии (с полномочиями муниципальной избирательной комиссии)	_________________	____________________
	подпись	инициалы, фамилия
МП
Члены территориальной избирательной комиссии (с полномочиями муниципальной избирательной комиссии)	___________________	____________________
	подпись	инициалы, фамилия
	___________________	____________________
	подпись	инициалы, фамилия
Председатель участковой избирательной комиссии избирательного участка №_	___________________	____________________
	подпись	инициалы, фамилия
МП
Члены участковой избирательной комиссии	___________________	____________________
	подпись	инициалы, фамилия
	___________________	____________________
	подпись	инициалы, фамилия

Образец № 10

Дополнительные выборы депутата (депутатов) совета депутатов
муниципального образования _______________________________________________________

^{(наименование муниципального образования, муниципального района)}

Сентября 2013 года

Территориальная избирательная комиссия

наименование муниципального района

С полномочиями избирательной комиссии муниципального образования _________________________________ городского (сельского) поселения

Наименование муниципального образования

Выписка из решения

____________________

№ _________________

дата

О количестве избирательных бюллетеней, передаваемых участковой избирательной комиссии избирательного участка № __

В соответствии с пунктом 13 статьи 63 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" территориальная избирательная комиссия (с полномочиями

муниципальной избирательной комиссии) решила передать следующее количество избирательных бюллетеней:

Номер избирательного участка	Число избирателей, включенных в список избирателей (цифрами и прописью)	Количество передаваемых бюллетеней (цифрами и прописью)

Председатель территориальной избирательной комиссии (с полномочиями муниципальной избирательной комиссии)	___________________	____________________
	подпись	инициалы, фамилия
МП
Секретарь территориальной избирательной комиссии (с полномочиями муниципальной избирательной комиссии)	___________________ подпись	____________________ инициалы, фамилия