Уполномоченный представитель юридического лица

(индивидуального предпринимателя, гражданина):

_{(фамилия, инициалы) (подпись)}

_{(фамилия, инициалы) (подпись)}

С актом ознакомлен, один экземпляр акта на руки получен.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель,

Гражданин)

фамилия

_______________________________________________________________________________________________________

Имя Отчество

_________________________________________ ______________________________________

Подпись дата

М.П.

Приложение № 4 к Административному регламенту Главного управления лесами Челябинской области по исполнению государственной функции по осуществлению государственного лесного контроля и надзора ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЛЕСАМИ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Ул. Энгельса, 54, Челябинск, 454092, Российская Федерация

телефон (351) 262-92-52, факс (351) 262-92-71, телетайп 124125 ЛЕС, E-mail: ALL@CHUL.CHEL.SU