| Сон: нормальный, беспокойный, бессонница (подчеркнуть)
- длительность _________
- дневной сон - да, нет; продолжительность дневного сна ______
- требуются снотворные - да, нет
|
Способность одеться, раздеться, выбрать одежду,
осуществлять личную гигиену.
| Способен одеваться и раздеваться самостоятельно
Замечания:
| Да
Нет
|
| Заботится ли о своей внешности?
Замечания:
| Да
Нет
|
| Способность выполнять самостоятельно:
Принятие ванны Да Нет
Ухаживание за полостью рта Да Нет
Замечания:
|
| Состояние кожи: цвет __________; влажность __________; пролежни ________
Замечания:
|
Способность поддерживать нормальную температуру тела.
| Температура тела в момент обследования
Замечания:
| Нормальная
Субфебрильная
Фебрильная
Пиретическая
Гиперпиретическая
|
Способность поддерживать безопасную окружающую среду.
| Может поддерживать самостоятельно свою безопасность?
Замечания:
| Да
Нет
|
| Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)?
Замечания:
| Да
Нет
|
| Имеются ли трудности в понимании?
Замечания:
| Да
Нет
|
| Ориентирован ли во времени и пространстве?
Замечания:
| Да
Нет
|
9. Потребность трудиться и отдыхать.
| Сохранена ли трудоспособность?
Замечания:
| Да
Нет
|
| Есть ли потребность в работе?
Замечания:
| Да
Нет
|
| Приносит ли работа удовлетворение?
Замечания:
| Да
Нет
|
| Увлечения:
Замечания:
| Да
Нет
|
| Есть ли возможность реализовать свои увлечения?
Замечания:
| Да
Нет
|
10. Возможность общения.
| Разговорный язык:
Замечания:
|
|
| Имеются ли трудности при общении?
Замечания:
| Да
Нет
|
| Имеются ли трудности со слухом?
Замечания:
| Да
Нет
|
| Нужен ли слуховой аппарат?
На какое ухо?
Замечания:
| Да
Нет
|
| Есть ли нарушение зрения?
Замечания:
Очки
Контактные линзы
Замечания:
| Да
Нет
Да
Нет
|
Дата и время заполнения:
Динамическая оценка состояния пациента.
| Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Сознание ясное
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| спутанное
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| отсутствует
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Соннормальный
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| нарушенный
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Температура тела
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Кожные покровы не изменены
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| бледные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| цианотичные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| гиперемированные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| желтушные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ЧДД (в минуту)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| кашель
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| одышка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ЧСС(в минуту)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| А/Д
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Боль
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Двигательная активность
|
| самостоятельная
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| требуется помощь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Физиологические отправления
|
| Стул N(норма), S(запор),P(понос)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| мочеиспускание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2015-07-04
385
