Сон: нормальный, беспокойный, бессонница (подчеркнуть)
- длительность _________
- дневной сон - да, нет; продолжительность дневного сна ______
- требуются снотворные - да, нет
|
Способность одеться, раздеться, выбрать одежду,
осуществлять личную гигиену.
Способен одеваться и раздеваться самостоятельно
Замечания:
| Да
Нет
|
Заботится ли о своей внешности?
Замечания:
| Да
Нет
|
Способность выполнять самостоятельно:
Принятие ванны Да Нет
Ухаживание за полостью рта Да Нет
Замечания:
|
Состояние кожи: цвет __________; влажность __________; пролежни ________
Замечания:
|
Способность поддерживать нормальную температуру тела.
Температура тела в момент обследования
Замечания:
| Нормальная
Субфебрильная
Фебрильная
Пиретическая
Гиперпиретическая
|
Способность поддерживать безопасную окружающую среду.
Может поддерживать самостоятельно свою безопасность?
Замечания:
| Да
Нет
|
Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)?
Замечания:
| Да
Нет
|
Имеются ли трудности в понимании?
Замечания:
| Да
Нет
|
Ориентирован ли во времени и пространстве?
Замечания:
| Да
Нет
|
9. Потребность трудиться и отдыхать.
Сохранена ли трудоспособность?
Замечания:
| Да
Нет
|
Есть ли потребность в работе?
Замечания:
| Да
Нет
|
Приносит ли работа удовлетворение?
Замечания:
| Да
Нет
|
Увлечения:
Замечания:
| Да
Нет
|
Есть ли возможность реализовать свои увлечения?
Замечания:
| Да
Нет
|
10. Возможность общения.
Разговорный язык:
Замечания:
|
|
Имеются ли трудности при общении?
Замечания:
| Да
Нет
|
Имеются ли трудности со слухом?
Замечания:
| Да
Нет
|
Нужен ли слуховой аппарат?
На какое ухо?
Замечания:
| Да
Нет
|
Есть ли нарушение зрения?
Замечания:
Очки
Контактные линзы
Замечания:
| Да
Нет
Да
Нет
|
Дата и время заполнения:
Динамическая оценка состояния пациента.
Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сознание ясное
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
спутанное
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отсутствует
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Соннормальный
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушенный
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Температура тела
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кожные покровы не изменены
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бледные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
цианотичные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гиперемированные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
желтушные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧДД (в минуту)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кашель
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
одышка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧСС(в минуту)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А/Д
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Боль
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Двигательная активность
|
самостоятельная
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
требуется помощь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Физиологические отправления
|
Стул N(норма), S(запор),P(понос)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мочеиспускание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|