Заполняется в органе ЗАГС

17. Причина смерти

Код МКБ-10

1) а) ____________________________________________________________________ основное заболевание или состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти (указывается одно заболевание))

________________________________________________________________________

б) ____________________________________________________________________

36. Свидетельство проверено в органах ЗАГС врачом, ответственным за правильность заполнения.

"______" ______________________ 20_____ г. Подпись _______________________

КОРЕШОК ВРАЧЕБНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ К ФОРМЕ № 106-2/у-07 № __________________________ (окончательное, предварительное, взамен предварительного № __________) Дата выдачи "_____"__________________ 200______г. Наименование медицинской организации ………………………………………………………………………………. Мертворожденный – 1, умер на 1-й неделе жизни – 2 (подчеркнуть) 1. Фамилия, имя, отчество матери ………………………………………..………..................................................................... 2. Дата рождения матери: год …………………..., месяц ……………………..……………………., число ……………..……….. 3. Национальность матери ……………………………………………………………………………………………………... 4. Семейное положение: состоит в браке – 1, не состоит в браке – 2 (подчеркнуть) ФИО мужа.............................................................................................. 1. Место постоянного жительства матери умершего ребенка (мертворожденного): республика, область ……………….……... ……………………………. район……………………..………………… город -1, село -2(подчеркнуть)……………….…….………. 7. Место работы матери (если не работает, указать на чьем иждивении находится) …………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………...… Должность или выполняемая работа ……………………………………………..……………………..……………………….……. 8. Образование матери: не имеет - 1, начальное - 2, среднее общее - 3, среднее специальное - 4, не оконченное среднее - 5, высшее - 6, не оконченное высшее - 7 (подчеркнуть) 9. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка …………………………………………………………..………………….…… 10. Пол: мужской – 1, женский – 2, не определен – 3 (подчеркнуть) 11. Дата рождения (мертворождения): год …………..…, месяц ……………..………….., число …………, час ………, мин …........ 12. Дата смерти: год ………..………, месяц ………..……………….., число ……………, час ….…..……, мин ………………...... 13. Место смерти (мертворождения): а) республика, область.....……………………………………………………………...……. район……………………..……………………… город -1, село -2 (подчеркнуть)………………………………………………….. б) смерть (мертворождение) произошла: в стационаре-1……………………………………………………………………….., дома - 2, в другом месте – 3 (вписать) ……………………………….…………………..………..…………..............………….……………. 14. Который по счету родившийся ребенок у матери ……………………………………………………………………………. 15. Какие по счету роды ………….……; беременность……………. …… 16. Продолжительность настоящей беременности ……………………… полных недель 17. Из предшествующих беременностей: число закончившихся живорождением -1 … ….., мертворождением – 2 ………, самопроизвольным выкидышем – 3 ………, медицинским абортом – 4 ………, в том числе по мед. показаниям – 5 18. Последняя из предшествующих беременностей закончилась: рождением живого ребенка – 1, мертворождением – 2, самопроизвольным выкидышем – 3, медицинским абортом – 5, в том числе по мед. показаниям – 6 (подчеркнуть) 19. Число посещений врача (фельдшера, акушерки) …………………………………………………………………………...... 20. Роды принял: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, др. лицо - 4 (подчеркнуть) 21. Осложнения родов:

22. Операции и оперативные пособия, предпринятые с целью родоразрешения: не было -1, были -2 (указать какие)...............

............................................................................................................

23. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым из двойни - 2, вторым из двойни - 3,
других многоплодных родах - 4 (подчеркнуть)

24. Ребенок (плод) родился: доношенным-1, недоношенным-2, переношеным-3 (подчеркнуть)

25. Ребенок (плод) родился: мертвым– 1, мацерированным-2, в асфиксии-3 (подчеркнуть)

26. Масса ребенка (плода) при рождении …………………… гр.

27. Рост ребенка (плода) ……………………….. см.

28. Критерии живорождения:

дыхание – 1, сердцебинение – 2, пульсация пуповины – 3, произвольное сокращение мускулатуры – 4 (подчеркнуть)

29. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой деятельности - 1, во время родов - 2, после родов - 3, неизвестно – 4 (подчеркнуть)

30. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания - 1, несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4 (подчеркнуть)

31. Оценка по шкале Апгар: через 1 мин. ………………….. баллов, через 5 мин. ……………………. баллов.

32.Медицинские факторы риска настоящей беременности: Анемия 01 Болезни системы кровообращения 02 Болезни органов дыхания 03 Инфекционные и паразитарные болезни матери 04 Гипертензия кардиоваскулярная 05 Гипертензия почечная 06 Вызванная беременностью гипертензия 07 Сахарный диабет 08 Болезни почек 09 Гидрамнион (многоводие) 10 Олигогидрамнион 11 Эклампсия 12 Кровотечение в ранние сроки беременности 13 Инфекция мочеполовых путей 14 Недостаточность питания при беременности 15 Генитальный герпес 16 Недостаточность плаценты 17 Rh-сенсибилизация 18 Крупный плод 19 Гипотрофия плода 20 Другие (указать) 21 Не было 00 33.Прочие факторы риска во время беременности: Курение 01 Употребление алкоголя 02 34.Осложнения родов:Гипертермия во время родов 01 Предлежание плаценты 02 Преждевременная отслойка плаценты 03 Стремительные роды 04 Затруднительные роды вследствие неправильного положения или предлежания плода 05 Кровотечение во время родов 06 Роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом плода (дистресс) 07 Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины 08 Другие (указать) 09 Не было 00

35.Акушерские процедуры Амниоцентез 01Мониторинг плода 02 Стимуляция плода 03 Ультрасонография 04 Другие (указать) 05 Не производили 00 36.Осложнения периода новорожденности: Анемия 01 Фатальный алкогольный синдром 02 Синдром мекониевой пробки 03 Легочная вентиляция до 30 мин. 04 Легочная вентиляция свыше 30 мин. 05 Другие (указать) 06 Нет осложнений 00 37.Врожденные аномалии(пороки развития, деформации и хромосомные нарушения) Анэнцефалия 01 Спинно-мозговая грыжа 02 Энцефалоцеле 03 Гидроцефалия 04 Расщелина неба 05 Тотальная расщелина губы 06 Атрезия пищевода 07 Атрезия ануса 08 Эписпадия 09 Редукционные пороки конечностей 10 Омфалоцеле 11 Синдром Дауна 12 Другие (указать) 13 Не было 00 38.Социальные факторы Мать взята под наблюдение В первой половине беременности 01 Во второй половине беременности 02 Причины: -оплата за мед. услуги 02.1 -отсутствие работы 02.2 -отсутствие прописки 02.3 -по незнанию 02.4 -по другим причинам 02.5 Не наблюдалась у врача 03

9. Причина перинатальной смерти: