2015-07-03
442
Дата выдачи "_____" _______________ 20____ г.
(предварительное, окончательное, взамен предварительного, окончательного № ____________)
1.Фамилия, имя, отчество умершего_________________________________________________________
(в соответствии с документами, удостоверяющими личность)
2. Пол: мужской – 1, женский – 2 (подчеркнуть)
3. Дата рождения: год ______________, месяц _______________________, число __________________
4. Дата смерти: год _______________, месяц ________________________, число ___________________
5. Для детей, умерших в возрасте до 1 года: доношенный – 1, недоношенный –2 (подчеркнуть);
масса (вес) при рождении ________ грамм (1), рост ____см (2), число месяцев и дней жизни (3), по счету __________ ребенок у матери (4), возраст матери _____________(5)
6*. Место постоянного жительства умершего: Республика_________________________________
Область/город респ. значения___________________________________________________________
Район/Город обл. значения ____________________________________________________________
Округ _______________________________________________________________________________
Населенный пункт___________________________________________________ (город – 1, село – 2)
Улица ________________________________________________, дом______, корпус___ кв.______
7. Место смерти:
а) Область/Город респ. значения ___________________________________________________________
Район/Город обл. значения _____________________________________________________________
Округ _______________________________________________________________________________
Населенный пункт____________________________________________________ (город – 1, село – 2)
Улица ___________________________________, дом ___________, корпус _________ кв._________
8. Смерть последовала: в стационаре – 1, дома – 2, в другом месте – 3
9. Национальность________________________________
10. Семейное положение: состоял(а) в браке – 1, не состоял(а) в браке – 2, вдов(а) – 3, разведен(а) –4, неизвестно –5
11 Образование: высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное – 3, среднее общее – 4, неполное среднее – 5, начальное – 6, неизвестно – 7
12. Место работы и должность ____________________________________________________________
13. Причина смерти: заболевание – 1, несчастный случай вне производства – 2, несчастный случай на производстве – 3, убийство – 4, самоубийство – 5, не установлено – 6
14. В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы:
а) дата травмы (отравления): год _____________месяц________________________ число ________;
б) при несчастных случаях вне производства вид травмы: бытовая – 1, уличная, кроме дорожно-транспортной – 2, дорожно-транспортная – 3, школьная – 4, спортивная – 5, прочее – 6;
в) место и обстоятельства, при которых произошла травма, отравление (указать подробно) _________________________________________________________________________________________
15. Причина смерти установлена: врачом, только констатировавшим смерть – 1, лечащим врачом – 2, средним медицинским работником– 3, патологоанатомом – 4, судебно-медицинским экспертом – 5
16.Я, ___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________________________________
(должность)
удостоверяю, что на основании осмотра трупа – 1, записей в медицинской документации – 2, предшествующего наблюдения – 3, вскрытия – 4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлена следующая причина смерти.
| 17. Причина смерти | Код МКБ-10 | Дата (болезни) | ||||||
| начало | Окончание | |||||||
| 1) а) __________________________________________________________ (болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) | ||||||||
| ______________________________________________________________ | ||||||||
| б) __________________________________________________________ |
(патологические состояния, приведшие к возникновению непосредственной причины)
_____________________________________________________________
| в) _________________________________________________________ |
(основная причина смерти указывается последней)
| г) __________________________________________________________ |
(внешние причины при травмах и отравлениях)
2) Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней___________________________________________
| ____________________________________________________________________________________ |
18. В случае смерти женщины:
18.1 умерла беременной (независимо от продолжительности и локализации беременности)
18.2 в процессе родов (аборта)
18.3 в течение 42 дней после родов (аборта)
18.4 в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов
19. Наименование организации здравоохранения, выдавшей свидетельство, его адрес
________________________________________________________________________________________
20. Фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника, выдавшего свидетельство
___________________________________________________________________________________________
Печать медицинской организации Подпись медицинского работника,
или физического лица, занимающегося выдавшего свидетельство
частной медицинской практикой _______________________________________
* для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении матери
----------------------------------------------------------- Линия отреза ----------------------------------------------------------
КОРЕШОК ВРАЧЕБНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ К ФОРМЕ № 106/у- 07 №____________
Дата выдачи "_____" _______________ 20____ г.
(предварительное, окончательное, взамен предварительного, окончательного №_____________)
1.Фамилия, имя, отчество___________________________________________________________________
(в соответствии с документами, удостоверяющими личность)
__________________________________________________________________________________________
2. Место постоянного жительства умершего: область _____________________ район _________________
Город_________________ Село________________ улица___________ дом________ кв_______
3. Дата рождения ______________________________4. Дата смерти ___________________________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
4. Смерть последовала: в стационар-1, дома-2, в др. месте -3 ___________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Причина смерти (диагноз)________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Для детей умерших в возрасте до 1 года:
5. Дата рождения: число ________________________, месяц _______________________, год ___________________
6. Дата смерти: число _____, месяц ___________, год _________,масса (вес) при рождении _______ гр.,
рост ______см
7. Место рождения ______________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, его адрес)
8. Фамилия, имя, отчество матери ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
В случае смерти женщины:
9. Дата последней беременности: число _________, месяц _______________, год _____________
10. Исход последней беременности: роды – 1, аборт – 2
11. Наименование медицинской организации, выдавшей свидетельство, его адрес
________________________________________________________________________________________
12. Фамилия, и., о., должность медицинского работника, выдавшего свидетельство ________________
________________________________________________________________________________________
Подпись получателя _________________________________________
| Код организации по ОКПО ____________ |
| Министерство здравоохранения РК | Медицинская документация Форма 106-2/у-07 Утверждена приказом Минздравом РК ________ № ___ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование организации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ № _____________
(окончательное, предварительное, взамен предварительного № _________)
Дата выдачи «...».........200 г.
 1- Мертворожденный 2- Умер на 1-й неделе жизни
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Место для шифра
2. 10. 14. 21. 23. | 1. Фамилия, имя, отчество умершего (мертворожденного) …………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. 2. Пол: муж. -1 жен. -2 не определен -3 (подчеркнуть) 3. Дата рождения (мертворождения): год…………….. месяц………………….. число………. час ……….. 4. Дата смерти: год………………..….месяц………..…………….число………… час ………….. 5. Место смерти (мертворождения): а) республика, область ……...……………………………………………. район……………………..……………………… город -1, село -2 (подчеркнуть)……………………………….. б) смерть (мертворождение) произошла: в стационаре-1 (вписать):…..……...………………………………...., дома - 2, в другом месте - 3 (вписать):..………………………………………………………………..……….. 6. Фамилия, имя, отчество матери:...……………………………………………………………….……………… 7. Год, месяц, число рождения матери: …………………………..………………………………………………... 8. Национальность …………………………………………………..………………………………………………. 9. Семейное положение: состоит в браке-1, не состоит в браке-2 (подчеркнуть) Для состоящих в браке: число, месяц, год заключения брака...…………………………………………………. Фамилия, имя, отчество мужа: …………………………………………………………………….……………… (сведения заполнены на основании записей в свидетельстве о браке, со слов матери- нужное подчеркнуть) 10. Место постоянного жительства матери умершего ребенка (мертворожденного).………………………… республика, область …………..…….…, район ………………………………, город-1………………………., село-2 (подчеркнуть) ……………………………..улица ………………………….. дом ………….. кв. № ….. 11. Образование матери: не имеет - 1, начальное - 2, среднее общее - 3, среднее специальное - 4, не оконченное среднее - 5, высшее - 6, не оконченное высшее - 7 (подчеркнуть) 12. Место работы матери (если не работает, указать на чьем иждивении находится) ………………………………………………………………………………………………………………………… Должность или выполняемая работа …………………………………………..……………………..……………. 13.Какая по счету беременность……………. 14. Какие по счету роды ………….…… 15. Предшествующие беременности закончились: рождением живого ребенка ______ 1, мертворождением ____ 2, самопроизвольным выкидышем _____ 3, искусственным абортом _____ 4 (указать сколько) 16. Дата последней менструации …………………………………………………………………………………. Продолжительность настоящей беременности ……………… недель 17. Роды приняли: врач-1, акушерка-2, фельдшер-3, др. лицо-4 (подчеркнуть) ……………………………… 18. Срок беременности при первой явке к врачу-акушеру (акушерке) 12 нед. и ренее -1, 13-21 нед. – 2, 22-27 нед. -3, 28 нед.и позже – 4, не обращалась совсем – 5. 19. Где состояла на учете: ФАП, ФП, ВА, СУБ, ЦРБ, СВА, ЖК, консультация «Брак и семья», гор.роддом, облроддом, ПЦ, частной клинике (нужное подчеркнуть) 20. Заболевания и осложнения до наступления настоящей беременности: не было -1, были -2 (указать какие: основное заболевание указать первым ………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 21. Заболевания и осложнения в течение настоящей беременности: не было -1, были -2 (указать какие: основное заболевание указать первым ………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 22. Осложнение родов: не было -1, были -2 (указать какие: основное осложнение указать первым)………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 23. Операции и оперативные пособия, предпринятые с целью родоразрешения: не было -1, были -2 (указать какие) ……………………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
24. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах-1, первым из двойни-2, вторым из двойни-3, др. многоплодных родах-4 (подчеркнуть)
25. Масса ребенка (плода) при рождении …………………… гр.
26. Рост ребенка (плода) ……………………….. см.
27. Ребенок (плод) родился: доношенным-1, недоношенным-2, переношеным-3 (подчеркнуть)
28. Ребенок (плод) родился: мертвым -1, мацерированным-2, в асфиксии-3 (подчеркнуть)
29. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой деятельности-1, во время родов-2, после родов-3,
не известно-4 (подчеркнуть)
30. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания-1, несчастного случая-2, убийства-3, род смерти не
установлен-4 (подчеркнуть)
другие заболевания или состояния у ребенка (плода)
основное заболевание или состояние матери (состояние последа), обусловившее причину смерти ребенка (плода)
другие заболевания или состояния матери (состояние последа), способствующие смерти ребенка (плода)
другие сопутствовавшие состояния а) основное заболевание или состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти (указывается одно заболевание) б) другие заболевания или состояния у ребенка (плода) ……………………………………………………….. в) основное заболевание или состояние матери (состояние последа), обусловившее причину смерти ребенка (плода) ………………………………………………………………………………………………… г) другие заболевания или состояния матери (состояние последа), способствующие смерти ребенка (плода) ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. д) другие сопутствовавшие состояния …………………………………………………………………………… 32. Причина смерти (мертворождения) установлена: а) врачом, удостоверившим смерть-1, врачом, принимавшим роды-2, врачом-педиатром, лечившим ребенка-3, патологоанатомом-4, судебно-медицинским экспертом-5, акушеркой – 6, фельдшером – 7 (подчеркнуть) б) на основании: осмотра трупа-1, записей в медицинской документации-2, предшествовавшего наблюдения-3, вскрытия-4 (подчеркнуть) 33. Свидетельство выдано: а) наименование медицинской организации ……………………………………………………………………… б) Фамилия, имя, отчество, должность и подпись медицинского работника, выдавшего свидетельство …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Печать Руководитель медицинской организации ___________++________________________________ фамилия подпись 34. Удостоверение/паспорт матери № ………………………………………………………………………. 35. Подпись матери …………………………………………………… дата ……………………………….. |
