Билет 35

№1

Пальпация периферических артерий позволяет выявить нарушения их проходимости. Одновременно пальпируют обе одноименные артерии. Для этого кончики указательного, среднего и безымянного пальцев располагают параллельно ходу артерии в месте ее типичной локализации. Прежде всего сравнивают наполнение пульса с обеих сторон, затем определяют состояние сосудистой стенки, наличие болезненности и воспалительных изменений кожи над сосудом. Вначале ощупывают височные артерии и периферические артерии дистальных отделов конечностей. В случае снижения наполнения или отсутствия пульса на какой-либо из артерий последовательно пальпируют на протяжении соответствующие артерии более крупного калибра с целью обнаружения уровня нарушения артериальной проходимости: · височную артерию (а. temporalis) пальпируют в височной области (рис. 27а) · общую сонную артерию (а. carotis communis) — у внутреннего края кивательной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща (рис. 276) либо возле угла нижней челюсти;
	· лучевую артерию (а. radialis) пальпируют в месте пальпации пульса · плечевую артерию (а. brachialis) — в медиальной борозде двуглавой мышцы плеча непосредственно над локтевой ямкой при выпрямленной руке (рис. 28а) · подмышечную артерию (а. axillaris) — в подмышечной ямке на головке плечевой кости при отведенной до горизонтального уровня руке (рис. 28б)
	· подключичную артерию (а. sub-clavia) — непосредственно над ключицей у наружного края кивательной мышцы (рис. 28в) либо в латеральном отделе подключичной ямки;
	· заднюю большеберцовую артерию (а. tibialis posterior) пальпируют вдоль заднего края медиальной лодыжки (рис. 29а) · артерию тыла стопы (а. dorsalis pedis) — на тыльной поверхности стопы в проксимальной части I межплюсневого промежутка (рис. 29б) · подколенную артерию (а. poplitea) — в медиальной половине подколенной ямки в положении лежа на животе с согнутыми под прямым углом в коленных суставах ногами (рис. 29в) · бедренную артерию (а. femoralis) — непосредственно ниже середины пупартовой связки при выпрямленном и слегка ротированном кнаружи бедре (рис. 29г).

Возможные причины ослабления или исчезновения пульсации на артериях верхних конечностей были указаны при описании пульса.

Нарушение проходимости артерий нижних конечностей чаще всего вызвано атеросклеретическим поражением либо облитерирующим эндартериитом.

У больных, предъявляющих жалобы на внезапно развившееся нарушение зрения и сильные головные боли, необходимо пропальпировать височные артерии — их уплотнение, неравномерное утолщение и болезненность являются типичными признаками темпорального артериита (болезнь Хортона).

Выслушивание периферических артерий проводят в отношении сонной, подключичной, плечевой и бедренной артерии. При этом над малыми по калибру артериями никаких звуков не слышится. Перед выслушиванием артерий их предварительно определяют пальпацией по характерной для них пульсации, после чего в соответствующее место приставляют стетоскоп, стараясь не надавливать на стенку артерии.

Местами выслушивания артерий являются: для сонной артерии — внутренний край грудино-ключично-сосковой мышцы на уровне щитовидного хряща, для подключичной артерии — подключичная ямка непосредственно под самой ключицей или же над ключицей в углу между ее краем и грудино-ключично-сосковой мышцей, для бедренной артерии — в паху под пупартовой связкой (проводят в горизонтальном положении больного при несколько повернутом кнаружи бедре), для плечевой артерии — плечевой сгиб при распрямленной верхней конечности.

При нормальных условиях, без надавливания стетоскопом тоны выслушиваются только над сонными, подключичными артериями и один тон — над бедренной артерией. В частности, над сонной и подключичной артериями выслушиваются два топа, из них первый тихий, связанный с внезапным напряжением артериальной стенки во время поступления кровяной волны, а второй — диастолический, являющийся проведенным сюда током крови диастолическим тоном сердца, обусловленным захлопыванием полулупных клапанов аорты. Над бедренной артерией слышен лишь один сосудистый тон, хотя в ряде случаев он отсутствует. Над плечевой артерией в норме никаких звуков не прослушивается. При надавливании на артерию стетоскопом появляется шум стенотического происхождения, слышимый не только над сонной, подключичной и бедренной артериями, но и аускультируемый над плечевой артерией. Без надавливания шумы в норме можно выслушивать у беременных над маткой в конце беременности (маточный шум), у грудных детой над большим родничком (родничковый шум).

При патологических состояниях тоны начинают выслушиваться и над менее крупными артериальными сосудами. В частности, при недостаточности аортальных клапанов, как на это постоянно обращал внимание В. П. Образцов, аускультируется сосудистый тон и над артерией в локтевом сгибе.
Для лучшего выявления сосудистых тонов при недостаточности аортальных клананов М. Г. Курлов рекомендует выслушивать сосуды при поднятых конечностях.

При той же недостаточности аортальных клапанов над бедренной артерией вместо слышимого в норме одного тона определяются два топа (феномен Траубо).

При выслушивании же этой артерии при надавливании на нее стетоскопом вместо одного шума, слышимого в норме, при недостаточности аортальных клапанов часто отчетливо аускультируются два шума - феномен Дюрозье, или двойной шум Дюрозьо.
Происхождение этих феноменов до сих пор по совсем ясно. Некоторые авторы считают, что при недостаточности аортальных клапанов как синхронное с сокращением левого желудочка расширение бедренной артерии, так и ее спадание настолько резки и велики по амплитуде, что и то, и другое вызывает значительные колебания артериальных стенок, что и обусловливает возникновение двух тонов. Однако это па первый взгляд логичное объяснение не нашло подтверждения при проверке в эксперименте. Следует иметь в виду, что топы над периферическими сосудами и шум Дюрозье могут также наблюдаться и при инфекционных заболеваниях, базедовой болезни, и резком малокровии (Б. И. Трусович, Г. Сали), по-видимому, вследствие понижения тонуса стенок артерий.