Назва попередніх дисциплін | Отримані навики |
Нормальна та патологічна анатомія | Знати анатомію органів біляпрямокишкової клітковини,прямої кишки, застосовувати у поясненні процесу формування парапроктитів, розвитку її ускладнень, обґрунтуванні вибору тактики лікування. |
Нормальна та патологічна фізіологія | Знати фізіологію парапрямокишкової клітковини, прямої кишки, біохімічні процеси в парапрямокишковій клітковині,прямій кишці. Знати фізіологію травної системи, патофізіологічні аспекти ускладнень парапроктитів, геморою, тріщин прямої кишки. Вміти використовувати знання у патогенетичному лікуванні ускладнені парапроктитів, геморою, тріщин прямої кишки, підготовці хворих до оперативного лікування та веденні хворих у післяопераційному періоді. |
Оперативна хірургія та топографічна анатомія | Знати способи оперативного лікування парапроктитів, геморою, тріщин прямої кишки, його основні етапи. Використовувати навички у асистенціях на оперативних втручаннях з приводу парапроктитів, геморою, тріщин прямої кишки. Визначати топографічну анатомію прямої кишки, біляпрямокишкової клітковини. |
Рентгенологія | Знати основні рентгенологічні ознаки ускладнених та неускладнених парапроктитів, геморою, тріщин прямої кишки. |
Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.
4.1 Перелік основних термінів, параметрів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.
Дисципліни | Знати | Вміти | |||
Попередні дисципліни: | Анатомію прямої кишки та морфологічні зміни в прямій кишці | Визначати анатомію прямої кишки, фізіологічні, патофізіологічні процеси в товстій кишці, клінічні та рентгенологічні симптоми захворювань прямої кишки. Проводити клінічну діагностику захворювань прямої кишки та перианальної зони обирати необхідні методи лабораторних досліджень; аналізувати та інтерпритувати результати рентгенологічних досліджень прямої кишки | |||
анатомія, топографічна анатомія, фізіологія, патфізіологія, біохімія, пропедевтика внутрішніх хвороб, рентгенологія | |||||
у випадках запальних | |||||
процесів; основні функції | |||||
прямої кишки, особливості | |||||
перебігу фізіологічних процесів | |||||
та патофізіологічних процесів у | |||||
прямій кишці в випадках | |||||
запалення; основні клінічні, | |||||
лабораторні та рентренологічні | |||||
симптоми захворювань товстої | |||||
кишки, рентгенологічні методи дослідження прямої кишки. | |||||
Наступні дисципліни: | Епідеміологію, класифікацію, клінічні ознаки, методи діагностики гострого і хронічного парапроктиту, гострого та хронічний геморою, тріщини прямої кишки, диференційну діагностику даної патології, її тактику лікування, схеми консервативної терапії, абсолютні та відносні показання до операції, прогноз. | Застосовувати отримані базові знання для подальшого вивчення проблем гострого і хронічного парапроктиту, гострого та хронічний геморою, тріщини прямої кишки, вибору оптимальних способів їх лікування та адекватних методів знеболення при операціях на прямій кишці. | |||
госпітальна хірургія, анестезіологія, клінічна фармакологія. | |||||
Внутрішньопредметна інтеграція | Питому частку гострого і хронічного парапроктиту, гострого та хронічний геморою, тріщини прямої кишки в структурі хірургічних захворювань, звязок даної патології з іншими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини, результати та наслідки їх лікування, методи профілактики | Оцінювати ефективність та результати лікування гострого і хронічного парапроктиту, гострого та хронічний геморою, тріщини прямої кишки, використовувати методи профілактики, попередження ускладнень та післаопераційних рецидивів. | |||
4.2 Теоретичні питання до заняття.:
1. Визначення поняття гострого та хронічного парапроктиту;
2. Етіологія, патогенез, класифікація гострого та хронічного парапроктиту;
3. Клінічна симптоматика при гострому та хронічному парапроктиті;
4. Методи діагностики гострого та хронічного парапроктиту;
5. Диференційна діагностика гострого та хронічного парапроктиту;
6. Лікування хворих на гострий та хронічний парапроктит;
7. Методи оперативних втручань.
8. Визначення поняття геморою та анальної тріщини.
9. Анатомо-фізіологічні особливості прямої кишки.
10.Етіологічні чинники геморою та анальної тріщини.
11.Патогенез геморою та тріщин анального каналу.
12.Класифікація геморою і тріщини анального каналу.
13.Клініка геморою та анальної тріщини:
а) локальна симптоматика
б) ускладнення.
14.Параклінічне обстеження хворих.
15.Диференційна діагностика
16.Лікувальна тактика залежно від строків захворювання та наявності ускладнень.
17.Покази до оперативного лікування.
18.Методи оперативних втручань у хворих на геморой та анальну тріщину.
19.Ведення післяопераційного періоду, ускладнення після операції.
20.Реабілітація хворих після операції, профілактика рецидивів геморою та анальної тріщини.
4.3 Практичні навички:
· збору анамнезу у хворого на гострий та хронічний парапроктит та проведення його аналізу;
· обстежування хворого на гострий та хронічний парапроктит;
· збору анамнезу у хворого на геморой та щілини прямої кишки;
· огляду хворих з гемороєм та щілиною прямої кишки;
· проведення маніпуляцій на прямій кишці:
а) пальцеве дослідження
б) дослідження прямої кишки ректальними дзеркалами
в) дослідження прямої кишки анускопом
г) ректороманоскопія.
· проведення адекватної діагностики у хворих на гострий та хронічний парапроктит (пальцеве дослідження, ано-, ректороманоскопія, обстеження нориць за допомогою зонду, фістулографія).
· правильно оцінити ранні ознаки парапроктиту,геморою,тріщин прямої кишки;
· провести фізикальне дослідження всіх органів та систем;
· правильно оцінити загальний стан хворого;
· демонструвати наявність симптомів парапроктиту,геморою,тріщин прямої кишки;
· проводити диференційну діагностику різних видів парапроктитів,геморою,тріщин прямої кишки;
· визначати показання до планових та невідкладних операцій;
· скласти індивідуальну діагностичну програму;
· оцінювати результати лабораторних та інструментальних методів дослідження;
· асистувати при виконанні операції –висіченні гнійника,тріщин,гемороїдектомії та виконувати етапи оперативного втручання;
· асистувати при катетеризації центральних вен;
· вести хворого у післяопераційному періоді:
- оцінювати загальний стан хворого,
- робити перев’язки,
- доглядати за дренажами,
- вводити лікарські препарати через дренажі,
- видаляти дренажі,
- знімати шви,
- асистувати при хірургічній обробці рани під час її гнійного ускладнення;
· оформити історію хвороби, написати передопераційний епікриз та протокол операції;
· оформити лікарняний лист;
· оформити рецепт на лікарські препарати;
· надавати правильні рекомендації щодо життя у післяопераційному періоді (харчовий режим, трудова діяльність);
· здійснювати прогноз;
· використовувати учбову та наукову літературу, включаючи інтернет в учбовому класі;
· володіти деонтологічними принципами спілкування з хворим та його родичами, співробітниками.
5. Розширене викладення теми:
Пряма кишка - найбільш дистальний відділ кишечника. Назва її не відповідає анатомічній будові, так як вона повторює вигини крижі у фронтальній і сагітальній площинах. Верхній вигиб відкритий до переду, нижній - до заду.
Довжина прямої кишки - 12-16 см.
По відношенню до очеревини розрізняють 3 відділи прямої кишки:
1 - інтраперитонеальний (надампулярний)
2 - промежинний (ампулярний) - покритий адвентицією
3 - анальний - по проекції внутрішнього і зовнішнього сфінктерів.
Слизова оболонка - зібрана в численні складки, які розправляються, окрім складок в дистальному відділі, які мають вигляд валиків і називаються стовбики Моргані, у основі яких знаходяться крипти.
Слизова оболонка покрита:
- у верхньому відділі - одношаровим циліндричним епітелієм;
- у зоні стовбців - багатошаровим кубічним епітелієм, місце переходу називають зубчатою лінією;
- у нижньому промежинному відділі - багатошаровим плоским неороговівшим епітелієм;
- у шкірній (анальній) ділянці - багатошаровим плоским з ороговінням.
Зустрічаються анальні залози, вивідні протоки яких зливаються в крипти.
Підслизова оболонка прямої кишки добре розвинута і дозволяє слизовій зміщуватись, збиратися в складки.
В прямій кишці м’язева оболонка складається з 2-х шарів - внутрішнього - циркулярного і зовнішнього - продольного.
Циркулярний шар в анальній ділянці потовщується до 6 мм і утворює внутрішній сфінктер, ширина якого досягає 3 см. Закінчується він на місці переходу слизової оболонки в шкіру.
Безпосередньо під шкірою знаходиться м’язеве кільце з поперечнополосатих м’язів, які утворюють зовнішній сфінктер. Товщина його - 6-8 мм, висота - до 2 см.
До промежинної частини прямої кишки по бокових поверхнях фіксуються м’язи, що піднімають задній прохід - m. levator ani.
Кровопостачання прямої кишки забезпечується 3-ма артеріями:
верхньою - від a. mesenterica inferior
середньою - від внутрішньої здухвинної артерії
нижньою - від a. pudenda.
Венозний відток проходить через відповідні вени, які утворюють сплетіння в підслизовому та підсерозному просторах. Відток вен в 2 русла - нижньої порожнистої та воротної вен зумовлює наявність в прямій кишці аорто-кавальних анастомозів.
Лімфатична система прямої кишки дуже розвита. В стінці кишки розміщені 3 лімфатичні сплетіння: інтрамуральне - між підслизовим та м’язевим шаром; проміжне - або підсерозне; екстрамуральне - поза стінкою прямої кишки.
Регіонарними для прямої кишки є лімфатичні вузли мезентеріальні, здухвинні, а також зовнішні, промежинні і пахвинні.
Іннервація прямої кишки складна. Тазовий та ампулярний відділи іннервуються вегетативною нервовою системою за рахунок нижнього брижового сплетіння, а промежинний та анальний відділи - за рахунок спинномозкових - сакральних нервів.
Пряма кишка виконує складні фізіологічні функції:
- абсорбційну - всмоктує воду, NaCl, декстрозу, спирт, глюкозу;
- резервуарну - може затримати 150-300 г калових мас, гази;
- евакуаційну - акт дефекації дуже складний, рефлекторний, при якому скорочуються м’язи прямої кишки, m. levator ani з підняттям заднього проходу, скороченням м’язів черевної стінки та промежини.
Етіологія і патогенез геморою
Запропоновано близько 30 теорій розвитку гемороя:
• механічна (підвищення венозного тиску в судинах прямої кишки;
• теорія екзо- і ендогенних інтоксикацій;
• нейрогенна теорія
• інфекційна;
• пухлинна.
До середини 80-х років нашого сторіччя геморой визначався як варикозне розширення вен прямої кишки.
В останні роки виявлено наявність в підслизовому шарі прямої кишки кавернозних структур. Розміщуються вони на рівні зубчастої лінії. Мають вони вигляд кавернозної ангіоми - печерних, багатокамерних порожнин неправильної форми. В один з країв такої кавернозної структури відкривається спіралевидна артерія, а з іншого боку - відходить магістральна вена. Ці печерні порожнини є артеріо-венозними анастомозами, що можуть змінювати свій об’єм. Стінка порожнин нагадує стінку вен м’язевого типу, здатну скорочуватись, а просвіт покритий ендотелієм. В місці впадіння артерії та виходу вени розміщені сфінктери, при скороченні яких печеристі тільця тривалий час переповнені кров’ю.
Розміщуються кавернозні тільця на межі зубчастої лінії в строго певних ділянках підслизового шару, проекція яких при положенні хворого на спині відповідає 3, 7, 11 годинам циферблату - це внутрішні гемороїдальні вузли. Якщо вони розміщуються нижче зубчастої лінії - зовнішні гемороїдальні вузли.
Фактори, що сприяють розвитку гемороя:
1. Нейрогуморальні порушення тонусу сфінктерів
2. Тривалі функціональні порушення прямої кишки
3. Венозний стаз в прямій кишці
4. Двомоментний акт дефекації.
Клініка
1. Безсимптомний геморой
• Виявляється при обстеженні практично здорових людей.
• При пальцьовому дослідженні виявляються рухомі підслизові структури, проекція яких 3, 7, 11 годин по циферблату (при положенні на спині).
• При аноскопії видно фіолетового кольору підслизові групи кавернозних тілець.
У таких хворих слід провести комплекс профілактичних міроприємств.
2. Хронічний геморой
1) Болі в ділянці заднього проходу, які виникають під час і після дефекації;
2) Незначні інтермітіруючі кровотечі (свіжа кров на калових масах);
3) анальний зуд та відчуття печії в задньому проході;
4) Періодичні випадіння вузлів.
Стадії:
1 ст. - вузли пролабують з анального каналу тільки під час дефекації, а потім самостійно вправляються.
2 ст. - вузли випадають під час дефекації і значних фізичних навантаженнях.
3 ст. - вузли випадають при незначному фізичному навантаженні, самостійно не вправляються.
В старих підручниках описаний зовнішній вигляд хворого - зло-роздратоване, з земнистим забарвленням, припущеними губами “обличчя людини, що хоче, але боїться чихнути”.
Діагностика
• При пальцьовому дослідженні
• При ректоскопії.
Ускладнений геморой
1. Защемлення гемороїдальних вузлів - гемороїдальні вузли при потугах випадають через анальний канал і внаслідок спазму сфінктеру защемлюються. Виникає різкий біль зразу після дефекації, відчуття стороннього тіла, печія.
2. Тромбоз гемороїдальних вузлів. По клінічній картині розрізняють 3 ступеня важкості:
1 - невеликі, дещо болючі вузлики еластичної консистенції, розміщені на рівні зубчатої лінії;
2 а - перинеальна зона різко гіперемована, болюча, щільна, набрякша. Виражений спазм сфінктеру. Болі спостерігаються при сидінні, ходьбі.
3 а - вся зона заднього проходу втягнута в запальний інфільтрат, в товщі якого видно потовщені, фіолетового кольору вузли, тугі, різко болючі.
3. Кровотеча - яка може бути дуже інтенсивною, так як кровотеча змішана - артеріально-венозна.
Лікування
Консервативне - в “холодному” періоді при неускладнених формах рекомендують: спокій; дієта з виключенням гострого, соленого, копченого, алкоголю; нормалізація випорожнення кишечника; сидячі ванни 2-3 рази на добу з ромашки, трави почечуй і примочки з свинцовою водою, фурациліном; медикаментозно: обезболюючі, антисептичні, протизапальні препарати; у вигляді клізм: протаргол 2% - 200,0, гліцерин - 15 г, екстракт красавки, новокаїн; свічки - анулін, анестезин та ін.
При кровотечах - гемостатичні засоби (місцеві і загальні).
Ін’єкційні методи мають більш історичне значення. В ділянку ніжки гемороїдального вузла вводять склерозуючий розчин - варикоцид, варикостат, новокаїн, спиртову суміш. Асептичний запальний процес навколо вузла повинен визвати склероз вузла.
Оперативне лікування
Передопераційна підготовка: за добу до операції дають послаблююче. Вранці і ввечері напередодні операції - очисна клізма. В день операції - клізма.
Положення - на спині з припідняти на стояках ногами.
Виконують девульсію сфінктеру прямої кишки.
Операція - висічення основних колекторів кавернозної тканини прямої кишки Міллігана-Моргана.
Зажимами Аліса розтягують задній прохід. На вузол накладують зажим Більрота, слизову навколо вузла розсікають скальпелем. На ніжку накладують зажим, вузол відсікають, ніжку перев’язують прошивною лігатурою. Рану обробляють йодом і зашивають кетгутовою ниткою. Так висікають всі 3 гемороїдальні вузли.
В кінці операції в пряму кишку вводять турунди з вазеліновим маслом або маззю Вишневського. Випорожнення затримують по 3-4 дні з допомогою інтестопану. Потім виконують клізму, щоб визвати акт дефекації.
Лігатурний метод - товстою кетгутовою лігатурою прошивають вузли у їх основі, нитку туго зав’язують. В результаті некрозу вузлів вени відриваються під час першої дефекації на 3-4 день після операції. Метод використовується рідко із-за нерадикальності.