2015-07-03
411
Приложение к медицинской карте №_____
Пациент ___________________________________________________________
ФИО
получил разъяснения по поводу диагноза кариес,
получил информацию:
об особенностях течения заболевания _________________________________
вероятной длительности лечения _____________________________________
о вероятном прогнозе _______________________________________________
Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пациенту предложено ______________________________________________
__________________________________________________________________
из материалов _____________________________________________________
Примерная стоимость лечения составляет около ________________________
Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.
Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах диагностики и лечения.
Пациент извещен о необходимости подготовки к лечению:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Пациент извещен о необходимости в ходе лечения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
получил указания и рекомендации по уходу за полостью рта.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением.
Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.
Беседу провел врач ______________ (подпись врача).
«___»_________ 20__ г.
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем
расписался собственноручно ________________________ (подпись пациента)
или
расписался его законный представитель ________________________________
(законного представителя)
или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе ________________________
(подпись врача)
__________(подпись свидетеля)
Пациент не согласился с планом лечения (отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно ___________________________
(подпись пациента)
или расписался его законный представитель ___________________________
(подпись законного представителя)
или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе _______________________
(подпись врача)
___________________________
(подпись свидетеля)
Пациент изъявил желание:
- дополнительно к предложенному лечению пройти обследование _____________________________________________________________,
- получить дополнительную медицинскую услугу _____________________________________________________________,
- вместо предложенного материала пломбы получить _____________________________________________________________.
Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.
Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения.
«___»_____ 20__ г. ________________________ (подпись пациента)
________________________ (подпись врача)
Поскольку данный метод обследования / лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения.
«___»_____ 20 __ г. ______________________ (подпись пациента)
______________________ (подпись врача)
Приложение 4
к Протоколу ведения больных
«Кариес зубов»
