Карта пациента

3 4 5 6 7 8 9

История болезни №_____________

Наименование учреждения __________________________________________________________________

Дата: начало наблюдения____________ окончание наблюдения ______________________

Ф.И.О._______________________________________возраст__________________________

Диагноз основной _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания:___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Модель пациента: _____________________________________________________________

Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи: __________________________

Код медицинской услуги	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
ДИАГНОСТИКА
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта
А01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта
А01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области
А02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов
А02.07.005	Термодиагностика зуба
А02.07.006	Определение прикуса
А02.07.007	Перкуссия зубов
А03.07.001	Люминесцентная стоматоскопия
А03.07.003	Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации
А06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография
А12.07.001	Витальное окрашивание твердых тканей зуба
А12.07.003	Определение индексов гигиены полости рта
А12.07.004	Определение пародонтальных индексов
А02.07.002	Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда
А05.07.001	Электроодонтометрия
А06.07.010	Радиовизиография челюстно-лицевой области
ЛЕЧЕНИЕ
А11.07.013	Глубокое фторирование твердых тканей зубов
А13.31.007	Обучение гигиене полости рта
А14.07.004	Контролируемая чистка зубов
А16.07.002	Восстановление зуба пломбой
А16.07.003	Восстановление зуба вкладками, виниром, полукоронкой
А16.07.004	Восстановление зуба коронкой
А16.07.055	Профессиональная гигиена полости рта и зубов
А16.07.061	Запечатывание фиссуры зуба герметиком
А16.07.089	Сошлифовывание твердых тканей зуба
А25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов
А25.07.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов

Лекарственная помощь (указать применяемый препарат): ________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лекарственные осложнения (указать проявления): ____________________________________________________________________

Наименование препарата, их вызвавшего:

____________________________________________________________________

Исход (по классификатору исходов):

____________________________________________________________________

Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:

____________________________________________________________________

(Название учреждения) (Дата)

Подпись лица, ответственного за мониторирование протокола в медицинском учреждении: ________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИ МОНИТОРИРОВАНИИ	Полнота выполнения обязательного перечня немедикаментозной помощи	Да Нет	примечание
Выполнение сроков выполнения медицинских услуг	Да Нет
Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента	Да Нет
Соответствие лечения требования протокола по срокам/продолжительности	Да Нет
Комментарии:
____________________ (Дата)	_________________________________ (Подпись)