Патология гемостаза

В норме в организме гемостатический баланс сохраняется при широком диапазоне активности различных компонентов. Однако в случае возник­новения значительного дисбаланса компонентов системы гемостаза развиваются нарушения, харак­теризующиеся повышенной кровоточивостью, либо повышенной склонностью к тромбообразо-ванию, либо одновременно обоими этими явлени­ями. К сожалению, в рамках настоящего издания нет возможности представить все аспекты наруше­ний гемостаза; здесь будут охарактеризованы толь­ко наиболее распространенные клинически значи­мые формы патологии свертывания крови.

Теоретически геморрагические проявления могут возникать при дефиците прокоагулянтов или избытке антикоагулянтов, а тромботические -наоборот. Однако в действительности, как пра­вило, возникают более сложные ситуации. Напри­мер, патологическое снижение активности фиб-ринолиза или значительное повышение активно­сти факторов свертывания крови на практике не­часто приводят к развитию тромбозов, а сниже­ние активности фактора XII или высокая актив-

ность антитромбина III могут не иметь клиничес­ких проявлений в виде кровоточивости.

В общем виде петехии, пурпура, кровотече­ния из слизистых и носовые кровотечения харак­терны для нарушений сосудистой стенки и тром­боцитов (патология сосудисто-тромбоцитарного гемостаза). Обширные кровотечения в мышцы, полости, суставы характерны для нарушений плазменного гемостаза, включая патологию фиб-ринолиза и антикоагулянтов.

Помимо изменения активности различных компонентов гемостаза, у пациентов с тромботи-ческими проявлениями возможны так называемые «протективные» нарушения, т. е. нарушения суб­страта, защищающие его от воздействия ингиби­тора или системы элиминации. При этом актив­ность этого фактора (субстрата) может оставать­ся в пределах нормы, но неконтролируемое его участие в свертывании приводит к неограничен­ному тромбообразованию.

В табл. 37 описаны генетически детерминиро­ванные изменения активности некоторых факто­ров свертывания крови.

Таблица 37

Генетически детерминированные изменения некоторых факторов свертывания

Патология гемостаза

Окончание табл. 37

Патология гемостаза

Задачи лабораторной службы при ведении пациентов с подозрением на нарушения системы гемостаза

При ведении пациентов с подозрением на нарушения системы гемостаза, как ни в каком другом разделе медицины, важны результаты ла­бораторных исследований. Многие геморраги­ческие заболевания имеют сходную клиническую картину, однако требуют разных терапевтичес­ких подходов. Только лабораторная диагности­ка позволяет установить точный диагноз и назна­чить современную адекватную терапию. Тромбо-тические проявления, как правило, возникают при сочетании разных протромботических фак­торов, как врожденных, так и приобретенных. Лабораторная диагностика позволяет выявить эти факторы и провести не только лечение раз­вившегося тромбоза, но и фоновых изменений и

предупредить рецидивы тромбозов, контролируя терапию.

Без правильных современных лабораторных исследований невозможно лечение и профилакти­ка нарушений гемостаза.

Основными задачами лаборатории при ведении пациентов с нарушениями гемостаза являются:

1. Диагностика нарушений системы гемостаза:

• выявление нарушенного звена или зве­
ньев;

• уточнение характера нарушения (дефи­
цит синтеза, специфический или неспеци­
фический ингибитор).

2. Контроль проводимой терапии.

Врожденные геморрагические заболевания

Наследственные геморрагические коагулопатии

Наследственные геморрагические коагулопа­тии, как правило, связаны с генетически детер­минированным дефицитом активности факторов свертывания крови. В подавляющем большинстве случаев имеется изолированный дефект одного из факторов, однако возможны комбинированные дефекты. В редчайших случаях геморрагические проявления могут быть связаны со значительным усилением активности антикоагулянтов, напри­мер плазминогена, что, как правило, является следствием генетически детерминированного де­фицита ингибиторов.

Наследственная недостаточность факторов свертывания встречается в популяции относи­тельно редко. Болезнь чаще всего имеет семейный характер, проявляется в детстве, а больные кон­центрируются в гематологических центрах. Сре­ди наследственных геморрагических заболеваний наиболее частой является болезнь Виллебранда, которая в некоторых популяциях встречается с частотой до 1%. Однако классически болезнь Виллебранда не относят к коагулопатиям. Среди наследственных геморрагических коагулопатии

наиболее распространены гемофилия А и В, го­раздо реже встречается дефицит ф.VII (гипопро-конвертинемия). Дефицит других факторов свер­тывания встречается еще реже, а его распростра­ненность сильно зависит от особенностей попу­ляции. Например, дефицит ф.ХI широко распро­странен в популяции евреев-ашкенази, а в других популяциях встречается лишь спорадически. Го­мозиготный дефицит ф.Х, приводящий к тяжелым геморрагическим проявлениям, встречается чаще в популяциях, где распространены родственные браки.

Лечение заболеваний, связанных с наслед­ственным дефицитом факторов свертывания, в основном заключается в коррекции дефицита препаратами, содержащими отсутствующий фактор. Такие препараты производят из донор­ской плазмы или получают генноинженерным путем (рекомбинантные препараты). Также для лечения может применяться свежезамороженная или лиофилизированная плазма или ее первич­ные производные - криопреципитат или супер-натант.

Патология гемостаза