Современные методы изучения голосового аппарата • Цели, задачи и методы фонопедического обследования • Особенности обследования голосовой функции у детей
Основным симптомом нарушений деятельности голосового аппарата являются изменения акустических качеств голоса различной степени — от легкой дисфонии до полной невозможности голосообразования (афонии). Причиной возникновения этих симптомов могут быть расстройства и болезнетворные процессы как в самом голосовом аппарате, так и в других органах и системах. Голосообразование и голосооформление как результат функционирования различных органов, объединенных целенаправленной активностью, должны быть предметом объективной оценки для выявления степени участия отдельных анатомических элементов в реализации этих высокодифференцированных двигательных актов и оценки акустического продукта их деятельности.
Оценка функции голосового аппарата включает в себя следующие направления:
- анализ анатомических и физиологических условий реализации акта голосообразования;
|
|
- изучение анатомических и физиологических условий реализации акта голосооформления;
- оценка акустического продукта как результата совместной деятельности голосообразующей и голосооформительной частей голосового аппарата.
Процедура реализации этих направлений обследования предполагает использование инструментальных и электронных методов исследования, а также наблюдений.
Оценка особенностей доставки материала голоса - воздуха осуществляется путем пневмографии (механические и электропневмографы, кимографы), при которой объектами изучения становятся тип дыхания, его механика и динамика. Аэродинамические параметры дыхания (жизненная емкость легких, скорость воздушной струи, экспираторный объем и др.) регистрируются с помощью спирометров, спирографов, пневмотахографов. Важным компонентом исследования является измерение величины подглотиссного давления с помощью прямых и косвенных методов. Анатомическое строение и физиологические особенности дыхательного акта фиксируются с использованием рентгенологических методов.
Наблюдение начинается с момента проведения первичной беседы с пациентом, во время которой надо суметь вызвать его на подробный откровенный разговор. Только в доверительной, спокойной обстановке могут проявиться наиболее скрытые черты характера, свойства личности, знание которых может оказаться важным для установления причины голосового расстройства. Беседы с детьми менее продуктивны, поэтому возникает необходимость в последовательных, внимательных наблюдениях за их поведением и реакциями в процессе различных режимных моментов, на занятиях, в играх, на прогулках. Выявив особенности фонационного и физиологического дыхания пациента, можно сделать выводы о типе дыхания, его глубине, силе, плавности, продолжительности озвученного и неозвученного выдоха.
|
|
Для получения более точных объективных данных о характере нарушений голосовой функции рекомендуется проводить следующие исследования:
- измерение частоты и определение частотного диапазона голоса (например, с помощью программы «Видимая речь»);
- определение времени максимальной фонации;
- подсчет коэффициента С/3 (разница между длиной звучания глухого и звонкого звуков);
- уточнение направленности воздушной струи, анализ способности поддержания внутриротового давления.
Рис. 2. Непрямая ларингоскопия гортани
Большинство исследователей рекомендуют также проводить психологическое тестирование пациентов.
Осмотр голосового аппарата дает непосредственное и наглядное представление о его анатомическом состоянии и физиологических возможностях.
Наиболее распространенным и доступным методом осмотра является непрямая ларингоскопия с использованием гортанного зеркала (рис. 2).
Она дает четкую картину видимых элементов гортани в плоском двухмерном восприятии сверху вниз. Недостатками этого метода являются ограниченность зоны осмотра, невозможность длительного наблюдения и фиксации различных фаз движений голосовых складок.
Современными, более информативными модификациями данного метода стали видеоларингоскопия, видеоларингостробоскопия, фиброкабельная ларингоскопия, эпифарингоскопия и микроларингоскопия, позволяющие не только детально обследовать все участки голосообразующей части голосового аппарата и динамику их движения, но и зафиксировать изображение с помощью видео-, фототехники для последующего анализа и хранения.
Высокая частота колебаний голосовых складок и особенности зрительного восприятия человека не позволяют рассмотреть все фазы колебательных движений и оценить их характер. Значимые для определения механизма возникновения нарушения и построения тактики их коррекции сведения можно получить благодаря ларингостробоскопии. Ларингостробоскопия основана на изменении способности к восприятию при подаче световых импульсов определенной частоты. Этот эффект позволяет наблюдать быстрые периодические движения голосовых складок в замедленном темпе или в избранном положении. Рисунок 3 иллюстрирует возможности этого обследования в различных позициях рассматриваемого органа. С помощью этого метода можно получить сведения о направлении, силе, амплитуде, синхронности вибрации и скольжении краев голосовых складок.
Рис. 3. Позиции голосовых складок в момент вдоха (а) и в момент фонации (б)
Глоттография — метод, позволяющий анализировать состояние ларингеальной мускулатуры при изменении высоты тона, силы и регистров голоса, а также оценить степень контакта голосовых складок между собой. Этот метод основан на анализе изменения частоты и силы тока, проводимого через область голосовых складок во время фонации, и достаточно информативен.
При двигательных нарушениях гортани особое значение приобретает электромиографическое обследование, с помощью которого возможен анализ биоэлектрической системы иннервации гортани.
Логопеды в своей повседневной практике наиболее часто прибегают к ларингостробоскопическим, ларингоскопическим и глоттографическим методам исследования, проводимым врачами — фониатрами или оториноларингологами.
Оценка акустического продукта как результата сочетанной деятельности голосообразующего и голосооформительного отделов речевого аппарата — наиболее древний, признанный и высокоинформативный метод исследования.
|
|
Слуховая оценка качества голоса проводится с первых же минут общения логопеда с пациентом. В ее процессе определяется соответствие акустических параметров голоса полу, возрасту, размерам тела говорящего; отмечаются характерные особенности силы, тембра, выносливости голоса. Разумеется, слуховая оценка является субъективным методом в связи с вариативностью способностей слухового восприятия специалиста в зависимости от его возраста, эмоционального состояния и опыта. Кроме того, она затруднена из-за непродолжительности слухового восприятия отдельных звуков в речевом потоке. Однако эти недостатки преодолеваются благодаря записи голоса на магнитных и электронных носителях и их последующей обработки электроакустическими методами (методом тоночастотной спектрометрии, тембрового или узкосекторного анализа, методом «Видимая речь» и др.).
В практике работы логопеда применяется стандартизированный метод оценки голоса на слух по таблицам G. Habermann (1978) и десятиступенчатым таблицам D. K.Wilson1.
Описанные методы позволяют провести детальный анализ всех компонентов деятельности голосового аппарата и его акустического продукта. Однако в повседневной практике логопед пользуется более сжатой схемой обследования, позволяющей оценить общую картину голосового нарушения с учетом возрастных, профессиональных и личностных особенностей пациента.
В алгоритм диагностических исследований логопеда входят следующие компоненты.
1. Беседа, сбор анамнеза.
2. Объективное обследование.
3. Анализ результатов инструментальных и электронных методов исследования.
4. Формулировка предварительного заключения, построение прогноза.
5. Разработка стратегии и тактики коррекции нарушений голоса.
В ходе умело организованной беседы открываются возможности получения весьма обширной и разносторонней информации, дающей сведения для решения многих значимых для дальнейшей работы задач: выявления времени появления первых признаков нарушения голосовой функции, их продолжительности, уточнение обстоятельств их возникновения и предполагаемых причин; оценки социально-бытовых условий проживания и профессиональной деятельности больного; в отношении детей проводится оценка уровня речевого развития ребенка и степени влияния голосового нарушения на динамику становления речи. Формируются представления о личностных особенностях пациента, его отношении к нарушению голоса, о значимости голосовой функции для его профессиональной деятельности; уточняются особенности становления голосовой функции в детском и подростковом возрасте, наличие заболеваний голосового аппарата в анамнезе или у родственников пациента. Выносится суждение о методах и средствах, которые уже применялись для коррекции нарушения, их результативности. Выявляется связь данного нарушения с ранее перенесенными или текущими заболеваниями органов надставной трубы и гортани, других органов и систем, особенно дыхательной, сердечнососудистой, эндокринной, ЦНС.
|
|
Объективное исследование включает в себя: прослушивание акустических свойств голоса в изменяющихся, задаваемых логопедом условиях с целью определения типа нарушения; установление типа дыхания и способности дыхательной системы к эффективному энергетическому обеспечению акта голосообразования; изучение крепитации с целью выявления подвижности хрящей гортани и исключения опухолевых процессов как источников нарушения фонации; проведение пробы Н. Gutzmann для уточнения адаптационных возможностей нервно-мышечного аппарата гортани; определение времени максимальной фонации (ВМФ) для анализа функциональных возможностей голосового аппарата и коэффициента С/3 для выявления физиологических характеристик активности голосового аппарата при озвученном и неозвученном выдохе.
С целью уточнения диагноза могут быть использованы данные инструментального осмотра (непрямая ларингоскопия, микроларингоскопия), рентгенографии гортани, электроларингостробоскопии и компьютерной томографии.
При изучении голоса детей основными методами являются педагогическое наблюдение за речью ребенка, анализ документации и проведение исследовательской беседы с ним самим и затем с его родителями. Предлагаемый в процессе обследования речевой материал должен соответствовать возрасту ребенка, быть доступным для его понимания и интересным. Для детального обследования состояния голосового аппарата у детей дошкольного и младшего школьного возраста могут быть рекомендованы таблицы системы Баффало.
По результатам диагностики логопед разрабатывает план коррекционных мероприятий, осуществляемых параллельно с лечебным или психотерапевтическим воздействием. Количество и продолжительность логопедических занятий определяются индивидуально в каждом конкретном случае и зависят от медицинского Диагноза, возраста больного, его физического состояния.
Вопросы и задания
1. Опишите методы изучения функциональных возможностей дыхания.
2. Перечислите основные составляющие логопедического обследования голосовой функции.
3. Какие дополнительные методы исследования применяются в диагностической работе логопеда?
4. Обозначьте, какие составляющие обследования наиболее значимы для построения стратегии и тактики коррекционной работы.
5. Составьте план обследования голоса ребенка 5 лет. Подберите дидактический и речевой материал для его проведения.
6. Составьте план-конспект беседы с родителями для выявления характера и степени проявлений нарушений голоса.
1.6. Понятие о нарушении функционирования голосового аппарата. Классификация нарушений голоса
Понятие о нарушениях голоса. Их акустические признаки • Влияние общих закономерностей нервно-мышечной патологии на механизм возникновения и феноменологию нарушений голоса • Акустические, двигательные проявления нарушений голосовой функции. Классификация нарушений голоса по степени выраженности, по патогенетическому принципу • Классификация по локализации и характеру — центральные и периферические, органические и функциональные нарушения
К нарушениям голоса принято относить отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата. Наиболее заметным их признаком является изменение акустических свойств голоса. По степени выраженности нарушения голоса разделяют на дисфонии — искажение акустических характеристик голоса — и афонии — отсутствие способности к голосообразованию, т.е. отсутствие голоса.
Нарушения голоса могут проявляться как признак самостоятельного заболевания или как составляющая речевых расстройств других видов — дизартрии, ринолалии, заикания.
О нарушении можно говорить при изменении одной или нескольких составляющих «хорошего голоса».
Традиционно выделяют несколько типов акустических проявлений, которые можно рассматривать как нарушения: нарушения тембра или резонанса, изменения высоты тона и громкости. Однако в крайне редких случаях нарушения голоса проявляются патологическими изменениями лишь какого-то одного параметра. Так, хриплый голос может иметь низкий тон, а голос с придыханием быть хриплым и тихим и т.п. (Riper С. van, Irwin R.B., 1958). Кроме того, многие качества, желательные для одних голосов, могут быть неприемлемыми для других. Например, С. W. Vaughan (1982) относит к дисфониям наличие таких акустических параметров, которые ухудшают свойственные данному конкретному человеку качества голоса.
Анализ множества наблюдений за деятельностью голосового аппарата в условиях нормы и патологии показывает, что механизм возникновения и особенности протекания нарушений голоса подчиняются общим закономерностям нервно-мышечной патологии.
Нарушения фонации как сложного нервно-мышечного акта включают в себя следующие компоненты (Wyke В.,- 1978).
1. Снижение способности к настройке вокальных мускулов и элементов резонаторной системы, соответствующей оптимальному импедансу.
2. Потеря ларингеальной мышечной активности, которая регулируется афферентными импульсами, идущими из рецепторной системы слизистой оболочки мышц и суставов.
3. Нарушения слуховой обратной связи и коррекции продуцируемого голоса через слуховой самоконтроль.
Как дисфонии, так и афонии могут рассматриваться в качестве проявлений органических изменений или нарушений функционирования одного или нескольких звеньев нервно-мышечного акта, в частности на уровне периферического органа (гортани), нервно-мышечного аппарата и проводящих путей (афферентных и эфферентных) различных отделов ЦНС. Каждое их них может характеризоваться акустическими феноменами, такими как утрата силы звучания, искажения тембра, и субъективными патологическими ощущениями — першением, чувством комка в горле, давлением, болью и т.д.
Акустические параметры голоса могут искажаться вследствие нарушений как в голосообразующей, так и в голосооформительной частях фонаторного аппарата, а также при нарушении их взаимной настройки.
Основной причиной нарушений деятельности голосообразующей части фонаторного аппарата в большинстве случаев оказываются патологические изменения двигательной способности голосовых складок, выражающиеся преимущественно в искажении фазы смыкания в момент фонации.
Можно выделить три варианта нарушений акта голосообразования (по патогенезу):
1) собственно нарушения двигательной активности голосовых складок:
- ритмичности колебательных движений, несинхронность колебаний;
- силы (чрезвычайное повышение или, наоборот, понижение амплитуды колебательных движений) вследствие искажения колебательных способностей голосовой мышцы;
2) нарушения способности к реализации фазы смыкания голосовых складок;
- неполное смыкание (визуально наблюдается в виде щели различной формы, остающейся между голосовыми складками во время фонации), чрезмерное смыкание (возможный эффект наползания одной голосовой складки на другую);
- полное несмыкание (при отсутствии одной или обеих голосовых складок);
3) дискоординаторные расстройства, проявляющиеся в нарушении регуляции и координации всех компонентов фонаторной системы.
Каждый из перечисленных вариантов нарушений может иметь как органическую, так и функциональную природу.
Органические нарушения голоса — это патологии, обусловленные анатомическими изменениями голосового аппарата или хроническими воспалительными процессами. К ним относятся дисфонии, возникшие вследствие повреждений голосовой мышцы (травматических, опухолевых, сосудистых, воспалительных), отсутствия одной или обеих голосовых складок в результате травмы, хирургического вмешательства или анатомических дефектов гортани, что влияет на ее конфигурацию и функциональные возможности.
Весьма распространенными причинами органических дисфоний являются нарушения сократительной способности голосовых мышц на фоне дефектов генерации импульсов в ЦНС и их проведения по возвратному нерву и периферическим корешкам в толще голосовой складки.
В голосооформительной части голосового аппарата к органической патологии относится искажение условий преобразования первичного гортанного звука вследствие нарушений нормальной конфигурации системы резонаторов (расщелины твердого и мягкого нёба, особенности строения твердого нёба и зубочелюстного ряда, аденоидные разращения и т.п.).
Функциональные нарушения голоса не сопровождаются видимыми анатомическими изменениями в голосообразующей и голосооформительной частях голосового аппарата. К ним можно отнести следующие дисфонии (афонии):
а) возникшие на основе нарушения способности к произвольной регуляции направления озвученной воздушной струи и ее преобразованию;
б) вследствие нарушений центральной регуляции фонаторного акта;
в) обусловленные длительным перенапряжением и/или неправильным использованием голосового аппарата.
Таким образом, мы видим, что как органические, так и функциональные нарушения могут быть вызваны патологическими состояниями различных уровней голосового акта — периферического, проводящего, бульбарного и церебрального. В случае если нарушена сократительная способность одной или обеих голосовых складок на фоне отсутствия патологии на периферии (непосредственно в голосовых складках), следует считать этот дефект отражением патологических состояний более высокорасположенных уровней фонаторного тракта.
Между органическими и функциональными нарушениям голосового аппарата существует тесная взаимосвязь, так как при длительном течении функциональные дисфонии, как правило, «обрастают» комплексом органических наслоений. (Например, при гипертонусной дисфонии зачастую формируются «узелки» голосовых складок.)
В то же время органические повреждения отдельных частей голосового аппарата могут обусловить нарушение функций других отделов.
Традиционно в практике пользуются несколькими классификациями нарушений голоса, в основе которых лежит клинический подход к определению патологического состояния фонаторного аппарата.
1. Классификация по степени выраженности нарушений голоса, в структуре которой выделяют афонию и дисфонию.
2. Классификация на основе оценки уровня поражения фонаторного аппарата, в структуре которой отражены и центральные, и периферические нарушения голоса.
3. Классификация (клиническая) на основе наличия/отсутствия органических повреждений голосового аппарата и их характера, которые, согласно их структуре делятся на органические и функциональные.
Органические нарушения голоса в свою очередь классифицируются по этиологии и подразделяются на нарушения голоса:
- при ларингитах и трахеитах (острых, хронических, аллергических);
- вследствие кровоизлияний в голосовые складки;
- в результате парезов и параличей (нейрогенных и миопатических);
- при монохордитах;
- при новообразованиях и состояниях после их удаления, в том числе после ларингэктомии (удаления гортани);
- при рубцовых стенозах гортани.
Функциональные нарушения голоса классифицируются на основе оценки характера расстройства двигательной функции гортани и типа тонусных изменений в мышцах голосовых складок и подразделяются на:
- гипотонусные (гипофункциональные) — неконтролируемое снижение тонуса мышц гортани и нарушение двигательной активности голосовых складок во время фонации;
- гипертонусные (гипофункциональные) — неконтролируемое Повышение тонуса мышц гортани и голосовых складок во время фонации;
- спастические — дискоординация дыхания, фонации и артикуляции с крайне выраженным неконтролируемым повышением тонуса мышц гортани во время фонации;
- фонастении — дискоординация дыхания, фонации и артикуляции с резко выраженным снижением способности к полноценному выполнению голосовой нагрузки;
- функциональные (истерические) афонии — функциональная недостаточность голосовых мышц, связанная с отсутствием возможности к произвольной фонации при сохранности способности к непроизвольному голосообразованию (смех, кашель). Обычно они обусловлены нарушениями центрального генеза.
Используется также классификация нарушений голоса по степени участия в акте голосооформления резонаторов, согласно которой выделяют нарушения по типу гипоназальности и по типу гиперназальности.
При классификации нарушений мутации пользуются следующими характеристиками — поздняя мутация, неполная и пролонгированная.