Пальпация

Методическая глубокая скользящая пальпация позволяет со­ставить представление о размерах, консистенции, болезненности и других свойствах органов брюшной полости.

Пальпация сигмовидной кишки. Сигмовидная кишка распо­ложена в нижней части левого фланка и в левой подвздошной об­ласти. Направление ее косое: слева направо сверху вниз. Она пере­секает левую пупочно-остную линию почти перпендикулярно на границе средней и наружной трети ее.

Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль туловища и ко­нечностей расслаблены (такое положение больного должно быть при исследовании всего кишечника и желудка). Врач сидит справа от больного лицом к нему.

Правой руке придают такое положение, чтобы II-V пальцы были сомкнуты и полусогнуты (кончики всех пальцев должны на­ходиться на одной линии). Ее кладут плашмя на левую подвздош­ную область так, чтобы кончики пальцев располагались над ожи­даемой проекцией сигмовидной кишки. Кисть руки должна лежать так, чтобы тыльная поверхность пальцев была обращена к пупку. Поверхностным движением (без погружения) во время глубокого вдоха животом больного кисть смещается медиально (перед паль­цами должна образоваться кожная складка). После этого больного просят сделать выдох и, пользуясь спадением и расслаблением пе­редней брюшной стенки, погружают пальцы правой кисти вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. Погружение пальцев должно производиться на месте образованной кожной складки и не должно быть быстрым, опережающим расслабление мышц брюшной стенки. В конце вы­доха кончиками пальцев скользят по задней брюшной стенке в на­правлении ости подвздошной кости и при этом перекатываются через валик сигмовидной кишки.

В момент скольжения пальцами по кишке определяют ее диа­метр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность и феномен урчания. У здорового человека сигмовидная кишка про­щупывается в виде безболезненного, плотного, гладкого цилиндра; под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью в пределах 3-5 см.

Пальпация слепой кишки. Слепая кишка расположена в правой подвздошной области и имеет несколько косое направле­ние: справа сверху вниз налево. У женщин граница слепой кишки совпадает с верхней границей подвздошной области (межостная линия), у мужчин - она расположена несколько ниже. Однако не­редко слепая кишка значительно выше обычного уровня.

Левой рукой прощупывается верхняя ость правой подвздош­ной кости, соединяя ость с пупком условной линией, делим ее по­полам. Правой (пальпирующей) руке придается положение, необ­ходимое для пальпации кишечника. Она кладется плашмя на живот так, чтобы тыльная поверхность пальцев была обращена к пупку, линия среднего пальца совпала с правой пупочно-остной линией, а линия кончиков II-V пальцев пересекала пупочно-остную линию на ее середине. Прикоснувшись кончиками пальцев к коже живота, исследующий смещает кисть в направлении к пупку. При этом пе­ред ногтевой поверхностью пальцев образуется кожная складка. Одновременно больного просят сделать вдох диафрагмой. После этого больного просят сделать выдох и, пользуясь спадением и рас­слаблением передней брюшной стенки, погружают пальцы правой кисти вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев скользят по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости и при этом перекатываются через валик слепой кишки. В момент перекатывания следует определить следующие характеристики: диаметр, консистенцию, поверхность, подвиж­ность, болезненность и феномен урчания.

У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде без­болезненного цилиндра мягко-эластичной консистенции, шириной в два пальца, обладает умеренной подвижностью и, обычно, урчит под рукой.

Пальпация терминального отдела подвздошной кишки. Терминальный отдел подвздошной кишки расположен в правой подвздошной области (направление косое слева снизу направо вверх) и впадает с внутренней стороны под острым углом в слепую кишку (45°). Правой (пальпирующей) руке придается положение, необходимое для пальпации кишечника. Она кладется плашмя на живот так, чтобы линия кончиков пальцев совпадала с проекцией кишки. Прикоснувшись кончиками пальцев к коже живота, исследующий смещает кисть в направлении к пупку. При этом перед ногтевой поверхностью пальцев образуется кожная складка. После этого больного просят сделать выдох и, пользуясь спадением и рас­слаблением передней брюшной стенки, погружают пальцы правой кисти отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения кон­чиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончи­ками пальцев скользят по задней брюшной стенке в косом направ­лении сверху слева вниз направо. В момент перекатывания следует определить следующие характеристики: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность и феномен урчания.

Конечная часть подвздошной кишки может пальпироваться на протяжении 10-12 см. В случае, если кишка сокращена или запол­нена плотным содержимым, создается ощущение перекатывания через гладкий плотный цилиндр, толщиной с мизинец. Если стенка кишки расслаблена и содержимое жидкое, то ощущается тонко­стенная трубка, пальпация которой вызывает громкое урчание.

Пальпация поперечно-ободочной кишки. Расположение по­перечно-ободочной кишки вариабильно. Чаще она располагается на 2-3 см ниже границы большой кривизны и имеет поперечное направление. Однако при длинной брыжейке кишка может значи­тельно смещаться книзу, вплоть до полости малого таза. Поэтому пальпации поперечно-ободочной кишки должно предшествовать определение границы большой кривизны желудка, что может быть произведено одним из трех методов: 1) методом перкуторный пальпации, 2) методом аускульто-перкуссии, 3) методом аускульто-аффрикции.

Метод перкуторной пальпации. Ульнарным ребром выпрям­ленной левой кисти, положенной поперечно оси тела, врач вдавли­вает переднюю брюшную стенку у места прикрепления прямых мышц живота к грудной стенке. Правая (пальпирующая) рука кла­дется плашмя на живот (направление руки продольно оси тела, пальцы сомкнуты и обращены к подложечной области, кончики пальцев находятся на уровне нижней границы печени, средний па­лец - на срединной линии). Исследующий отрывистым, очень бы­стрым сгибанием II-FV пальцев правой руки, не отрывая их от пе­редней поверхности брюшной стенки, производит толчкообразные удары. При наличии в желудке значительного количества жидкости получается шум плеска. Смещая пальпирующую руку вниз на 2-3 см и производя подобные движения, исследование продолжают до того уровня, когда шум плеска исчез, этот уровень представляет границу большой кривизны желудка.

Метод аускульто-перкуссии. Исследующий левой рукой ус­танавливает стетоскоп (фонендоскоп) на переднюю брюшную стенку под краем левой реберной дуги на прямую мышцу живота, кончиком указательного пальца правой руки наносит отрывистые, но не сильные удары по внутреннему краю левой прямой мышцы живота, постепенно спускаясь сверху вниз. Выслушивая стетоско­пом (фонендоскопом) перкуторные звуки над желудком, отмечают границу перехода громкого тимпанического звука в глухой. Зона изменения перкуторного звука будет соответствовать границе большой кривизны желудка.

Метод аускульто-аффрикции. Этот метод отличается только тем, что вместо ударов кончиком пальца производятся штриховые отрывистые поперечные скольжения по коже над левой прямой мышцей живота. Место, где звук с громкого шороха изменяется на тихий, является уровнем большой кривизны желудка.

Техника пальпации поперечно-ободочной кишки. Пальпа­ция кишки осуществляется одной (правой) или двумя руками. Пальпирующей руке (рукам) придается положение, необходимое для пальпации кишечника, и она (они) кладется (кладутся) на жи­вот продольно оси тела у наружного края прямой мышцы (мышц) живота. При этом ни один палец пальпирующей руки не должен лежать на прямых мышцах живота. Пальцы руки (рук) располага­ются на 2 см ниже уровня предварительно найденной большой кривизны желудка вдоль ожидаемой проекции кишки. Во время вдоха больного руку (руки) перемещают вверх так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась кожная складка. По­сле этого больного просят сделать выдох и, пользуясь расслаблени­ем передней брюшной стенки, погружают пальцы кисти (кистей) вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев скользят по задней брюшной стенке вниз, при этом должно быть ощущение перекатывания через валик поперечно-ободочной киш­ки.

В момент перекатывания следует определить следующие ха­рактеристики: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность и феномен урчания. В расслабленном состоянии по­перечник кишки может достигнуть 5-6 см, в состоянии спастиче­ского сокращения — до 2 см. Раздутая газами кишка представляется мягкой с гладкой поверхностью, иногда урчит под рукой. Попереч­но-ободочная кишка обладает значительной пассивной подвижно­стью.

Пальпация восходящего отдела толстой кишки. Восходя­щий отдел толстой кишки располагается в правом фланке, направ­ление его продольное, параллельно оси тела. Врач подводит в по­перечном к туловищу направлении левую руку под больного в по­ясничной области ниже двенадцатого ребра, держа пальцы сло­женными вместе и выпрямленными. Это делается для того, чтобы образовать плотное основание, которое облегчает пальпацию киш­ки.

Правую кисть в стандартной для пальпации кишечника пози­ции устанавливают над правым фланком так, чтобы линия кончи­ков пальцев была параллельно наружному краю правой прямой мышцы живота и на

2 см отступала от него кнаружи. Тыльная поверхность пальцев должна быть обращена к пупку, средний палец находится на уров­не пупка. Во время вдоха смещают кисть в направлении к пупку так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась кожная складка. Затем больному предлагают сделать выдох и, пользуясь расслаблением передней брюшной стенки, погружают пальцы кисти вглубь брюшной полости до соприкосновения с ла­донной поверхностью левой руки. Затем производится скольжение кончиков пальцев правой руки в противоположном отведению ко­жи направлении, по левой ладони. При этом должно получиться ощущение перекатывания через валик. В момент перекатывания следует определить следующие характеристики кишки: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность и фено­мен урчания.

Пальпация нисходящего отдела толстой кишки. Нисходя­щий отдел толстой кишки расположен в левом фланке, направле­ние его продольное, параллельное оси тела. Врач подводит в попе­речном к туловищу направлении левую руку под левую половину поясничной области ниже двенадцатого ребра, держа пальцы сло­женными вместе.

Правую руку в стандартной для пальпации кишечника пози­ции устанавливают над правым фланком так, чтобы линия кончи­ков пальцев была параллельна наружному краю левой прямой мышцы живота (на 2 см отступая от него кнаружи), ладонная по­верхность пальцев должна быть обращена к пупку, а средний палец находится на уровне пупка. Во время вдоха смещают кисть в на­правлении к пупку так, чтобы перед ладонной поверхностью кон­чиков пальцев образовалась кожная складка. Затем больному пред­лагают сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стен­ки, погружают пальцы кисти отвесно вглубь брюшной полости в направлении левой руки до соприкосновения с ней. Затем произво­дится скольжение правой руки по левой ладони в направлении от пупка кнаружи. При этом должно получиться ощущение перекаты­вания через валик нисходящей кишки. В момент перекатывания следует определить следующие характеристики кишки: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность и фено­мен урчания

Тактильные ощущения, получаемые при пальпации восходя­щего и нисходящего отделов толстой кишки, схожи с ощущениями, получаемыми от поперечно-ободочной кишки.

Пальпация большой кривизны желудка. Контур большой кривизны желудка представляет собой кривую линию, обращен­ную выпуклостью книзу. Пальпаторному исследованию доступен участок большой кривизны, лежащий непосредственно на позво­ночнике и на протяжении до 10 см в каждую сторону от него.

До начала пальпации большой кривизны желудка необходимо определить ее границу одним из трех методов: 1) методом перку­торной пальпации; 2) методом аускульто-перкуссии; 3) методом аускульто-аффрикции.

После этого врач придает правой (пальпирующей) руке поло­жение, необходимое для пальпации (1I-V пальцы сомкнуты, III-IV пальцы слегка согнуты так, чтобы кончики II-IV пальцев оказались на одной линии). Он кладет ее в продольном направлении на жи­вот так, чтобы пальцы были направлены к подложечной области, средний палец должен лежать на передней срединной линии, линия кончиков пальцев — на границе предварительно найденной боль­шой кривизны желудка. Во время вдоха смещают кисть вверх по направлению к подложечной области так, чтобы перед кончиками пальцев образовалась кожная складка. Затем больному предлагают сделать выдох и, пользуясь спадением и расслаблением брюшной стенки, погружают пальцы вглубь брюшной полости до соприкос­новения с позвоночником. Окончив погружение, скользят кончи­ками пальцев по позвоночнику вниз. При этом должно получиться ощущение соскальзывания со ступеньки (дупликатуры стенок большой кривизны желудка). В момент соскальзывания следует определить следующие характеристики большой кривизны желудка: толщину, консистенцию, поверхность, подвижность, болезнен­ность.