Метаанализ

Это последняя крупная часть этой главы и это идея, спасшая больше человек, чем вы когда-либо знали. Метаанализ — это в каком-то смысле довольно просто: вы просто собираете все результаты всех испытаний выбранного вещества, сводите их в одну таблицу и изучаете, вместо того чтобы интуитивно делать выводы из каждого маленького исследования. Это очень полезно, когда у вас есть данные множества исследований на одну и ту же тему, каждое из которых слишком мало, чтобы дать надежный ответ.

Таким образом, если есть, допустим, 10 рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний, подтверждающих действенность гомеопатических средств при астме, в каждом из которых задействовано порядка 40 пациентов, их можно свести в один метаанализ и получить (в некоторых случаях) годные для обработки данные по 400 пациентам. В некоторых очень известных в мире классической медицины случаях метаанализ показал, что лечение, считавшееся неэффективным, в действительности достаточно действенно, но из-за того, что оно проводилось на слишком малых выборках, пользу не заметили.

Как я говорил, информация сама по себе может спасать жизни, и одной из величайших организаций, созданных за последние 30 лет, несомненно, является Кохрановское сотрудничество, международное некоммерческое объединение медиков, выпускающее систематические обзоры литературы в области медицинских исследований, включая метаанализы.

Логотип Кохрановского сотрудничества представляет собой упрощенную диаграмму результатов знакового метаанализа воздействия на беременных. Когда дети рождаются недоношенными, можно предположить, что они будут чаще болеть и умирать. У группы врачей из Новой Зеландии появилась мысль, что короткий курс стероидных гормонов может улучшить выживаемость этих детей. Семь исследований для проверки этой гипотезы были проведены между 1972 и 1981 годами. Два показали пользу стероидов, но остальные пять пользы не показали, и из-за этого идея «не прошла».

КОХРАНОВСКОЕ

СОТРУДНИЧЕСТВО®

Через восемь лет, в 1988-м, был проведен метаанализ на основе объединения этих данных. Если вы посмотрите на диаграмму на логотипе, вы увидите, что произошло. Каждая горизонтальная линия представляет одно исследование: если линия слева от вертикали — стероиды сработали лучше плацебо, если справа — то хуже. Если горизонталь исследования пересекает вертикаль «нулевого результата» посередине, значит, исследование ясного ответа не дало. Последнее: чем длиннее горизонталь, тем менее точным был результат исследования.

Из диаграммы видно, что есть множество не очень точных результатов, чаще всего касающихся центральной вертикали «неэффективности», но они все расположены слева, то есть показывают, что стероиды могут быть эффективны, даже если каждое исследование статистически незначимо.

Ромб снизу показывает итоговый результат: есть явные доказательства того, что стероиды снижают риск (на 30–50 %) смерти недоношенных новорожденных. Всегда стоит помнить ценность этих абстрактных чисел в человеческих жизнях: дети умирали бессмысленно, потому что в течение десятилетия у них не было возможности получить спасительное лечение. Они умирали, даже когда было достаточно данных, чтобы их спасти, но эти данные не были собраны и проанализированы с помощью метаанализа.

Вернемся к гомеопатии (теперь вы видите, почему я не считаю ее важной). Знаковый метаанализ был опубликован в журнале Lancet («Ланцет»). Он сопровождался редакционной статьей, озаглавленной «Конец гомеопатии?». Шанг и соавторы провели очень подробный метаанализ множества исследований гомеопатических средств и в итоге обнаружили, что гомеопатия действует не более эффективно, чем плацебо.

Гомеопаты подготовились к борьбе. Если вы упомянете этот метаанализ, они попытаются сказать, что это подделка. По сути, Шанг и другие, как и во всех отрицательных для гомеопатии метаанализах, просто исключили из рассмотрения исследования плохого качества.

Гомеопаты любят выбирать те исследования, которые дают нужный им ответ, и не обращать внимания на все остальные; обычно это называют «снимать сливки». Но вы также можете снять сливки с любимых метаанализов или представить их результаты в ложном свете. Исследование Шанга и его соавторов было последним в длинном ряду метаанализов, подтверждающих неэффективность гомеопатии. Меня удивило то, что, несмотря на отрицательные результаты метаанализов, гомеопаты продолжают приводить в пример результаты всех исследований, включенных в каждый метаанализ, даже недостоверных. Более солидные результаты, как вы теперь знаете, получаются на основе ограниченной выборки «честных исследований», а они подтверждают, что гомеопатия не более эффективна, чем плацебо. Если это вас восхитит (а я буду очень удивлен), знайте, что в данный момент я в соавторстве с моими коллегами пишу обзор, объясняющий результаты различных метаанализов гомеопатии. Эту публикацию можно будет найти на сайте badscience.net.

Врачи, ученые и исследователи часто говорят: «Нужны дополнительные исследования», так как это свидетельствует об открытости ума и взгляде вперед. Но это не всегда так, и, что малоизвестно, эта фраза была запрещена в «Британском медицинском журнале» на многие годы на основании того, что она ничего не значит. То есть вы можете сказать, что ожидается от исследования, на основании измерений каких параметров и каких методов измерения, и почему вы хотите его провести, но воздевание рук и глубокомысленные высказывания о «более обширных исследованиях» бессмысленны и бесполезны.

Проведено более сотни рандомизированных плацебо-контролируемых исследований гомеопатии, и пришло время остановиться.

Гомеопатические пилюли работают не лучше плацебо, мы это знаем точно. Но есть возможности для более интересных исследований.

Люди ощущают положительный эффект от гомеопатии как от целостного процесса похода к гомеопату, рассказа о симптомах, выслушивания объяснений и всех сопутствующих преимуществ старомодной медицины, патерналистической и успокаивающей (ну и возврата к исходному уровню).

Именно это и стоит измерить. Это последний урок, который гомеопатия может дать доказательной медицине: иногда нужно приложить воображение к проводимым исследованиям, смириться с неприятной правдой и пойти дальше на основе вопросов, а не доступных средств.

Обычно ученые исследуют то, что им интересно во всех областях медицины, но их интересы далеки от интересов пациентов. Однажды больных остеоартритом коленей спросили, результаты каких исследований им были бы интересны, и их ответы удивили: они хотели тщательные реалистичные расчеты пользы от физиотерапии и хирургии, от образовательных и адаптационных стратегий воздействия и другие практичные вещи. Им не нужны результаты сравнения одного лекарства с другим или с плацебо.

Гомеопаты также хотят верить в силу пилюль, но не во весь процесс посещения врача, разговора с ним и тому подобного. Это крайне важно для их профессиональной идентичности. Но я верю, что посещение гомеопата может принести пользу в отдельных случаях отдельным людям, даже если он дает плацебо. Я думаю, пациенты на то согласятся, и это было бы интересно измерить. Это просто, и могло бы называться практичным «ожидание-контролируемым» исследованием.

Допустим, берем прямо из поликлиники 200 пациентов, подходящих для лечения гомеопатией и желающих пройти такое лечение, и разбиваем их на две группы по 100 человек в каждой. Одна группа лечится у гомеопата как обычно: пилюли, консультации, дым и магия. Другая группа находится в списке ожидания. Они лечатся как обычно: либо никак, либо по стандартам, но не с помощью гомеопатии. Потом измеряем результаты и считаем количество выздоровевших.

Можно предположить, что результат будет, как обычно, положительным, и очевидно, что в «гомеопатической» группе дела пойдут лучше, но это только часть исследования. Это «прагматическое исследование». Группы знают, что с ними происходит, слепого исследования в данном случае не получится, а в экспериментальной методологии нужно иногда идти на компромиссы. Это будет легитимное использование народных денег (или, возможно, денег компании Boiron, производителя гомеопатических средств стоимостью 500 миллионов долларов), но гомеопаты могут собраться и провести его самостоятельно, так как, несмотря на их фантазии, происходящие от недостатка знаний, что научное исследование — это сложно, дорого и непонятно, на самом деле провести такое исследование достаточно просто.

Сообществу исследователей в области альтернативной медицины, особенно в Великобритании, не хватает не денег, а знаний доказательной медицины и опыта проведения исследований. Их литература и дебаты пестрят невежеством и едким страхом перед тем, кто может оценить исследование. Их учебные курсы в той мере, в которой признается то, чему там учат, стараются не задевать эти взрывоопасные и пугающие вопросы. Я рассказывал в разных местах, в том числе на конференциях, что единственный способ улучшить качество доказательств в альтернативной медицине — это организовать простую горячую линию по вопросам доказательной медицины, куда любой планирующий провести исследование в клинике мог бы позвонить и получить совет о том, как провести это исследование правильно, и не терять время даром на испытание, которое справедливо не будет признано.

Если помечтать (а если у вас есть деньги, то я буду серьезен), нужна методичка, может быть, короткий семинар, чтобы дать людям основы, позволяющие избежать глупых вопросов с их стороны, и телефонная поддержка. Тем временем, если вы — разумный гомеопат и хотите провести исследование с контрольной группой, подвергающейся обычному лечению, вы можете обратиться на форумы сайта badscience.net, где среди флудеров и троллей найдутся люди, способные дать здравый совет.

Но станут ли гомеопаты тратить на это деньги? Я думаю, что это обидит их как профессионалов. Часто можно видеть гомеопатов, пытающихся пробиться через эту коварную область, но они никак не могут решиться. Для примера приведем передачу на Радио 4 (можно найти и на сайте), где выступала доктор Элизабет Томпсон, гомеопат-консультант и преподаватель кафедры паллиативной медицины в университете Бристоля.

Она начала с разумных мыслей: гомеопатия работает, но неспецифическим способом — действует терапевтический альянс с врачом, культурное значение процесса и т. п., а не таблетки. Она практически признала, что гомеопатия основана на убеждениях и на эффекте плацебо. «Люди хотят считать гомеопатические средства лекарствами, — сказала она, — но это не так, это комплексное средство». Потом ведущий спросил: «Тогда что вы скажете о людях, приходящих в гомеопатические аптеки и покупающих, допустим, жаропонижающее средство от простуды? Оно не сработает?» Это напряженный момент. Простите, доктор Томпсон, но я чувствовал, что вы не хотели говорить, что пилюли работают сами по себе, когда вы покупаете их в магазине, вы уже сказали, что они не работают.

Но она не хотела портить картину и говорить, что пилюли не работают. Я задержал дыхание. Как она выкрутится? Есть ли подходящая лингвистическая конструкция, достаточно «пассивный залог», чтобы это сказать? Даже если такая конструкция существует, доктор Томпсон ее не нашла: «Они могут сработать, а могут и не сработать… но хорошо, что вы можете просто прийти и купить нужное лекарство». То есть сила в пилюлях и не в пилюлях, как сказал бы философ-логик «А и не-А».

Если они не могут обойти парадокс «таблетка или не таблетка», то как же они справятся с потоком отрицательных результатов? Доктор Томпсон, как я увидел, разумный и воспитанный гомеопат. Во многом она одинока.

Гомеопаты стараются держаться подальше от направляющего воздействия университетов, где вопросы коллег могут помочь развить полезные мысли и отсеять вредные. При редких попытках контакта они скрывают все под покровом тайны, защищая свои идеи от критики или изучения, не делясь даже результатами исследований.

Сложно найти гомеопата, заинтересованного в доказательствах, но что будет, если это сделать? Могу сказать. Они злятся, угрожают судом, орут на вас при встрече, жалуются по совершенно невообразимым поводам вашему редактору (конечно, это пустая трата времени, но напрягает), присылают гневные письма и заявляют, что вы продались фармакологической индустрии. Они запугивают, подавляют всех подряд, включая светил, они делают все что можно, чтобы вы заткнулись и не спорили по поводу доказательств. Известно даже, что они угрожали убить (не буду вдаваться в детали, но к таким заявлениям отношусь крайне серьезно).

Я не говорю, что мне не нравятся шутки. Я просто хочу сказать, что такое в большинстве других областей не встречается, а гомеопаты, как и другие люди, описанные в этой книге (кроме диетологов), кажутся мне очень агрессивной толпой. Попробуйте поболтать с ними о доказательствах и расскажите мне о результате.

Ну вот, теперь у вас болит голова из-за вредных гомеопатов и их таинственных запутанных способов защиты: вам нужно немного чистой науки. Почему доказательства так сложны? Почему нужны все эти сложные принципы исследования? Ответ прост: Вселенная гораздо сложнее, чем простые истории о таблетках, от которых становится лучше. Мы люди, мы иррациональны, мы боимся, а власть нашего разума над телом превосходит все, что вы могли вообразить.