2015-07-03
215| № з/п | Складові оцінювання | Стан на момент проведення оцінки | Потреби за результатами оцінки |
| 1. | Стан матеріального, житлового та побутового забезпечення | ||
| 1.1 | рівень забезпечення елементарними потребами: | ||
| харчуванням | |||
| одягом, взуттям | |||
| меблями | |||
| 1.2. | технічне забезпечення житла та його стан (безпечність/аварійність) | ||
| водопостачання | |||
| газове/пічне опалення | |||
| електропостачання | |||
| 1.3 | чи отримує сім’я/члени сім’ї/особа державну соціальну допомогу | ||
| субсидії | |||
| компенсації | |||
| пільги, на які мають право | |||
| 1.4 | чи вистачає реальних доходів для функціонування сім’ї/особи, піклування про дитину | ||
| 1.5. | чи сформовані навички самообслуговування, в тому числі: ведення господарства, планування сімейного бюджету | ||
| 2. | Працевлаштування та зайнятість членів сім’ї/особи: | ||
| 2.1. | хто в сім’ї працює | ||
| 2.2. | хто із членів сім’ї працездатного віку не працює | ||
| 2.3. | рівень зайнятості членів сім’ї | ||
| 2.4. | умови праці (шкідливі/нешкідливі); | ||
| 2.5. | графік роботи основної та за сумісництвом | ||
| 2.6. | професійна підготовка батьків/одного з них/ членів сім’ї/особи працездатного віку | ||
| 2.7. | Працевлаштування батьків/одного з них у віддаленій місцевості | ||
| 3. | Наявність документів, що засвідчують особу (повнолітніх членів сім’ї) | ||
| 4. | Здоров’я сім’ї/особи: | ||
| 4.1 | Інвалідність батьків/одного з них/члена сім’ї/особи | ||
| 4.2 | Психичні захворювання батьків/одного з них/члена сім’ї/особи | ||
| 4.3 | Соціально небезпечні хвороби батьків/одного з них/члена сім’ї/особи (туберкульоз, ВІЛ/СНІД, гепатіт тощо) | ||
| 4.4. | Довготривала хвороба батьків/одного з них/члена сім’ї/особи | ||
| 4.5. | Проблема залежності від психоактивних речовин (алкогольна, наркотична) батьків/одного з них/члена сім’ї/особи | ||
| 5. | Соціально-педагогічна, соціально-психологічна характеристика сім’ї | ||
| 5.1. | Факт позбавлення батьків батьківських прав або вилучення дітей без позбавлення батьківських прав | ||
| 5.2 | Факт перебування біологічної дитини (дітей) в інтернатних закладах | ||
| 5.3 | Конфлікт між батьками та дітьми, конфлікт між дорослими членами сім’ї (неадекватна поведінка батьків, яка становить загрозу для дитини) | ||
| 5.4 | Проблеми залежностей (від азартних ігор, релігійних сект тощо) батьків/одного з них/члена сім’ї/особи | ||
| 5.5 | Прояви насильства в сім'ї (психологічного, економічного, фізичного, сексуального) | ||
| 5.6. | Сім’я перебуває в процесі розлучення | ||
| 5.7. | Спілкування з дітьми | ||
| 5.8. | Узгодженість поглядів та дій обох батьків щодо виховного впливу на дитину (методи підтримки дисципліни, методи покарання, тощо) | ||
| 5.9. | Контакти з дітьми від попередніх шлюбів | ||
| 6. | Наявність фактів з життя батьків, які можуть впливати на виховання дитини: | ||
| 6.1. | виховання в інтернатному закладі | ||
| 6.2. | виховання в неповній сім’ї | ||
| 6.3. | виховання в сім’ї, де батьки вживали алкоголь/наркотики | ||
| 6.4. | перебування в місцях позбавлення волі | ||
| 6.5. | притягнення до відповідальності без позбавлення волі | ||
| 6.6. | схильність до правопорушень | ||
| 7. | Готовність батьків/членів сім’ї/особи до покращення якості життя | ||
| 8. | Наявність інших відомостей про життєдіяльність сім’ї/особи |
Розділ II. Оцінка потреб дитини* ______________________________ (ПІБ)
| № з/п | Складові оцінювання | Стан на момент проведення оцінки | Потреби за результатами оцінки |
| 1. | Наявність документів, що засвідчують особу дитини (свідоцтва про народження, паспорта) | ||
| 2. | Перебування на обліку у службі у справах дітей, кримінальній міліції у справах дітей (причини) | ||
| 3. | Догляд за дитиною та створення відповідних умов для проживання та повноцінного розвитку дітини/дітей | ||
| 3.1. | наявність окремої кімнати | ||
| 3.2. | наявність окремого ліжка | ||
| 3.3. | наявність облаштованого місця для навчання | ||
| 3.4. | наявність іграшок, ігор, що розвивають, спортивного знаряддя, книжок тощо | ||
| 3.5. | додержання розпорядку дня | ||
| 4. | Стан здоров’я | ||
| 4.1 | стан здоров’я (наявність хвороб, в т.ч. хронічних захворювань, встановлені діагнози) | ||
| 4.2 | відповідність фізичного розвитку віковим показникам | ||
| 4.3. | інформація про проведення щеплень дитини, дотримання графіку щеплень | ||
| 4.4. | оздоровлення дитини (щорічне оздоровлення та відпочинок дитини, місце та умови) | ||
| 5. | Розвиток та освіта | ||
| 5.1 | відвідування дошкільного навчально-виховного закладу, навчання в школі (ПТУ, ВНЗ, тощо) | ||
| 5.2. | ставлення дитини до навчання, труднощі у навчанні | ||
| 5.3. | розвиток особливих здібностей (відвідування дитиною позашкільних навчальних закладів, секцій, гуртків) | ||
| 5.4 | рівень умінь та навичок дитини відповідно до віку (в т.ч. щодо самообслуговування, користування побутовими електроприладами) | ||
| 5.5 | потреби у продовженні навчання, профорієнтації | ||
| 6. | Емоційний стан дитини: | ||
| 6.1. | чи вміє дитина поводитись відповідно до загальноприйнятих норм поведінки | ||
| 6.2. | чи існують у дитини труднощі у спілкуванні з родичами, однолітками, вчителями тощо | ||
| 6.3. | чи поводить себе дитина агресивно | ||
| 6.4. | як поводить себе дитина у стресових ситуаціях | ||
| 6.5. | рівень тривожності дитини (прояви неспокою та страхів, чого/кого боїться дитина: закритого простору, самотності, темряви тощо) | ||
| 7. | Ознаки насильства над дитиною | ||
| 8. | Наявність інших важливих факторів, виявлених в ході оцінки |
* Заповнюється на кожну дитину, яка виховується в сім’ї
Потенціал сім’ї/батьків, мотивація до змін (що конкретно готова зробити сім’я/особа)_________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дата закінчення проведення оцінки «______» _______________ 20____ р.
Підготував: __________________________________________________________________
(ПІБ фахівця із соціальної роботи)
Підпис_____________________
