(бланк Заявителя)
Оргкомитет конкурса
«Педагогический дебют – 2014»
________________________________________________________________
(полное наименование выдвигающей организации - Заявителя)
выдвигает________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество участника Конкурса)
_____________________________________________________________
(занимаемая должность и место работы участника Конкурса)
на участие в областном конкурсе «Педагогический дебют - 2014».
Руководитель Подпись
________________________________ _____________________
(фамилия, имя, отчество)
М.П.
Приложение № 2
к Положению об областном конкурсе «Педагогический дебют - 2014»
ЗАЯВКА УЧАСТНИКА
1.Общие сведения | |||||||||||||||
Муниципальное образование | |||||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||||
Фамилия | |||||||||||||||
Имя | |||||||||||||||
Отчество | |||||||||||||||
Дата рождения (день, месяц, год) | |||||||||||||||
Место рождения | |||||||||||||||
2. Работа и учеба | |||||||||||||||
Должность (по штатному расписанию) | |||||||||||||||
Место работы или учебы (название учебного заведения по уставу) | |||||||||||||||
ФИО директора образовательной организации | |||||||||||||||
Год приема на работу/поступления | |||||||||||||||
Педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты) | |||||||||||||||
3. Образование | |||||||||||||||
Образование (укажите название и год окончания учебного заведения, факультет) | |||||||||||||||
Знание языков (укажите каких и степень владения) | |||||||||||||||
4. Общественная деятельность | |||||||||||||||
Правительственные, отраслевые, общественные и международные награды (укажите название и в скобках год получения награды) | |||||||||||||||
Членство в общественных организациях (укажите название и год вступления) | |||||||||||||||
Членство в Общероссийском профсоюзе образования (да (год)/нет) | |||||||||||||||
Работа в органах государственной власти, муниципалитетах (укажите название, год избрания, назначения, должность) | |||||||||||||||
5. Семья | |||||||||||||||
Семейное положение (укажите имя супруга (супруги) и его (ее) профессию) | |||||||||||||||
Дети (укажите имя и возраст детей) | |||||||||||||||
6. Увлечения | |||||||||||||||
Хобби | |||||||||||||||
Спорт, которым увлекаетесь | |||||||||||||||
Чем Вы можете «блеснуть» на сцене? | |||||||||||||||
7. Контакты | |||||||||||||||
Рабочий адрес | (индекс) | ||||||||||||||
Домашний адрес | (индекс) | ||||||||||||||
Рабочий телефон | (междугородний код) | ||||||||||||||
Домашний телефон | (междугородний код) | ||||||||||||||
Мобильный телефон | (междугородний код) | ||||||||||||||
Факс | (междугородний код) | ||||||||||||||
Рабочая электронная почта | |||||||||||||||
Личная электронная почта | |||||||||||||||
Адрес личного сайта в Интернете | |||||||||||||||
Адрес школьного сайта в Интернете | |||||||||||||||
8. Документы | |||||||||||||||
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||
Страховое свидетельство пенсионного фонда | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
10. Номинация | |||||||||||||||
Наименование номинации | |||||||||||||||
10.1. Заявка для номинации «Молодые учителя» | |||||||||||||||
Учебный предмет | |||||||||||||||
Класс | |||||||||||||||
Тема урока | |||||||||||||||
Оборудование | |||||||||||||||
10.2. Заявка для номинации «Молодые педагоги дополнительного образования» | |||||||||||||||
Направленность образовательной программы | |||||||||||||||
Название кружка, студии, секции, объединения, др. | |||||||||||||||
Возраст обучающихся первого года обучения | |||||||||||||||
Оборудование | |||||||||||||||
Подтверждаю согласие на участие в Конкурсе.
|
|
|
|
Подтверждаю правильность изложенной в заявке информации. Даю разрешение на обработку персональных данных, внесение информации в базу данных и использование заявки в некоммерческих целях для размещения в Интернете, буклетах и периодических образовательных изданиях с возможностью редакторской обработки.
Подпись Дата