2015-07-04
314
(бланк Заявителя)
Оргкомитет конкурса
«Педагогический дебют – 2014»
________________________________________________________________
(полное наименование выдвигающей организации - Заявителя)
выдвигает________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество участника Конкурса)
_____________________________________________________________
(занимаемая должность и место работы участника Конкурса)
на участие в областном конкурсе «Педагогический дебют - 2014».
Руководитель Подпись
________________________________ _____________________
(фамилия, имя, отчество)
М.П.
Приложение № 2
к Положению об областном конкурсе «Педагогический дебют - 2014»
ЗАЯВКА УЧАСТНИКА
| 1.Общие сведения | |||||||||||||||
| Муниципальное образование | |||||||||||||||
| Населенный пункт | |||||||||||||||
| Фамилия | |||||||||||||||
| Имя | |||||||||||||||
| Отчество | |||||||||||||||
| Дата рождения (день, месяц, год) | |||||||||||||||
| Место рождения | |||||||||||||||
| 2. Работа и учеба | |||||||||||||||
| Должность (по штатному расписанию) | |||||||||||||||
| Место работы или учебы (название учебного заведения по уставу) | |||||||||||||||
| ФИО директора образовательной организации | |||||||||||||||
| Год приема на работу/поступления | |||||||||||||||
| Педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты) | |||||||||||||||
| 3. Образование | |||||||||||||||
| Образование (укажите название и год окончания учебного заведения, факультет) | |||||||||||||||
| Знание языков (укажите каких и степень владения) | |||||||||||||||
| 4. Общественная деятельность | |||||||||||||||
| Правительственные, отраслевые, общественные и международные награды (укажите название и в скобках год получения награды) | |||||||||||||||
| Членство в общественных организациях (укажите название и год вступления) | |||||||||||||||
| Членство в Общероссийском профсоюзе образования (да (год)/нет) | |||||||||||||||
| Работа в органах государственной власти, муниципалитетах (укажите название, год избрания, назначения, должность) | |||||||||||||||
| 5. Семья | |||||||||||||||
| Семейное положение (укажите имя супруга (супруги) и его (ее) профессию) | |||||||||||||||
| Дети (укажите имя и возраст детей) | |||||||||||||||
| 6. Увлечения | |||||||||||||||
| Хобби | |||||||||||||||
| Спорт, которым увлекаетесь | |||||||||||||||
| Чем Вы можете «блеснуть» на сцене? | |||||||||||||||
| 7. Контакты | |||||||||||||||
| Рабочий адрес | (индекс) | ||||||||||||||
| Домашний адрес | (индекс) | ||||||||||||||
| Рабочий телефон | (междугородний код) | ||||||||||||||
| Домашний телефон | (междугородний код) | ||||||||||||||
| Мобильный телефон | (междугородний код) | ||||||||||||||
| Факс | (междугородний код) | ||||||||||||||
| Рабочая электронная почта | |||||||||||||||
| Личная электронная почта | |||||||||||||||
| Адрес личного сайта в Интернете | |||||||||||||||
| Адрес школьного сайта в Интернете | |||||||||||||||
| 8. Документы | |||||||||||||||
| Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||||
| ИНН | |||||||||||||||
| Страховое свидетельство пенсионного фонда | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
| 10. Номинация | |||||||||||||||
| Наименование номинации | |||||||||||||||
| 10.1. Заявка для номинации «Молодые учителя» | |||||||||||||||
| Учебный предмет | |||||||||||||||
| Класс | |||||||||||||||
| Тема урока | |||||||||||||||
| Оборудование | |||||||||||||||
| 10.2. Заявка для номинации «Молодые педагоги дополнительного образования» | |||||||||||||||
| Направленность образовательной программы | |||||||||||||||
| Название кружка, студии, секции, объединения, др. | |||||||||||||||
| Возраст обучающихся первого года обучения | |||||||||||||||
| Оборудование | |||||||||||||||
Подтверждаю согласие на участие в Конкурсе.
Подтверждаю правильность изложенной в заявке информации. Даю разрешение на обработку персональных данных, внесение информации в базу данных и использование заявки в некоммерческих целях для размещения в Интернете, буклетах и периодических образовательных изданиях с возможностью редакторской обработки.
Подпись Дата
