2015-07-04
473
| № п/п | О чем доносится | Содержание извещения | Кто представляет | Порядок представления |
| 1. | Экстренное извещение о хищении наркотических средств и психотропных веществ из ________________________ (наименование организации) | Наименование организации и ее адрес, категория. Наличие специальных средств, обеспечивающих сохранность наркотических средств и психотропных веществ (охранная сигнализация, указать систему сигнализации, вневедомственная охрана, сторожевая охрана, охраны нет). Характеристика здания (построено по типовому проекту, приспособленное здание, кирпичное, деревянное). Способы хранения наркотических средств и психотропных веществ (в специально оборудованном помещении, в ассистентской комнате, на посту, в сейфе, в металлическом шкафу). Наличие решеток на окнах помещений (да, нет). Дата совершения хищения. Способ проникновения преступников в помещение. Наименование похищенных наркотических средств и психотропных веществ и их количество. Дата сообщения о хищении в территориальные органы внутренних дел | Руководитель организации | Экстренное извещение заполняется в 2 экземплярах. Один экземпляр направляется в Министерство здравоохранения Республики Беларусь, второй - в территориальные органы внутренних дел Экстренные извещения должны быть направлены адресатам немедленно после совершения хищения |
| Приложение 3 к Инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях |
Наименование организации __________________________________
ЖУРНАЛ
передачи ключей, печатей или пломбиров и содержимого сейфа (металлического шкафа, холодильника)
| Дата | Наименование наркотических средств и психотропных веществ/количество использованных ампул (флаконов) из-под наркотических средств и психотропных веществ | Фамилия, инициалы, подпись сдавшего | Фамилия, инициалы, подпись принявшего |
| Приложение 4 к Инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях |
Наименование организации __________________________________
АКТ
на списание наркотических средств и психотропных веществ
Комиссия в составе: ____________________________________________________________
____________________________________________________________
на основании приказа от «__» _______ 200_ г. № __________ составила настоящий акт о том, что наркотические средства и психотропные вещества пришли в негодное состояние и подлежат списанию:
| № п/п | Наиме- нование нарко- тических средств и психо- тропных веществ | Единица изме- рения | Коли- чество | Стоимость | Когда и откуда поступило | Причины и характер порчи, номер и дата заклю- чения лабора- тории | ||||||||
| розничная | оптовая | отчет | постав- щик | серия | дата вы- пуска | срок год- ности | ||||||||
| цена | сумма | цена | сумма | номер | дата | |||||||||
Итого по акту _________________ наименований наркотических средств и психотропных веществ на сумму ______________________________________________________________
(цифрами и прописью)
| Члены комиссии: | ______________ | __________________ |
| (подпись) | (И.О.Фамилия) | |
| ______________ | __________________ |
Акт утверждаю, потери в сумме _______________ рублей отнести за счет ______________
«__» __________ 200_ г.
| Руководитель | ______________ | __________________ |
| (подпись) | (И.О.Фамилия) |
______________________________________________________________________________
(отметка об уничтожении списанных наркотических средств и психотропных веществ)
| Члены комиссии: | ______________ | __________________ |
| (подпись) | (И.О.Фамилия) | |
| ______________ | __________________ |
| Приложение 5 к Инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях |
Наименование организации __________________________________
ЖУРНАЛ
предметно-количественного учета наркотических средств и психотропных веществ на аптечном складе
Наименование наркотического средства
(психотропного вещества) _________________
Единицы измерения ______________________
| Месяц | Остаток на 1-е число | Приход | Расход | Остаток на конец месяца | ||||||
| От кого получено, номер документа, дата | Коли- чество, номер серии | Номер разре- шения на ввоз | Всего за месяц по приходу с остатком | Номер документа (требо- вания) | Отпущен- ное количество | Кому отпущено | Всего за месяц с остатком | |||
| Приложение 6 к Инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях |
Наименование организации __________________________________
ЖУРНАЛ
предметно-количественного учета наркотических средств
и психотропных веществ в аптеках
Наименование наркотического средства
(психотропного вещества) _________________
Единицы измерения ______________________
| Месяц | Остаток на 1-е число | Приход | Какие виды расхода | Расход | Расход за один месяц | Книж- ный оста- ток | |||||||||||||||
| От кого получено, номер доку- мента, дата | Коли- чество, номер серии | и т.д. | |||||||||||||||||||
| По амбула- торной рецептуре и другим видам расхода | |||||||||||||||||||||
| Приложение 7 к Инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях |
РАСЧЕТНЫЕ НОРМАТИВЫ
потребности в наркотических средствах
1. Расчетные нормативы потребности в наркотических средствах в ампулах на одну койку в год:
| № п/п | Наименование отделения больницы | Наименование наркотического средства и его норматив | ||
| морфина гидрохлорид 1 % - 1 мл (ампулы) | тримеперидин 2 % - 1 мл (ампулы) | фентанил 0,005 % - 2 мл (ампулы)* | ||
| Терапевтическое | 3,0 | 5,0 | 0,4 | |
| Гастроэнтерологическое | 3,0 | 5,5 | 1,0 | |
| Кардиологическое | 1,0 | 5,5 | 1,5 | |
| Пульмонологическое | 1,0 | 6,0 | 0,5 | |
| Аллергологическое | - | 1,0 | - | |
| Эндокринологическое | - | 1,0 | 3,0 | |
| Нефрологическое | 3,0 | 5,5 | 1,0 | |
| Гематологическое | 2,5 | 36,0 | 5,0 | |
| Профпатологическое | 1,0 | 6,0 | - | |
| Хирургическое | 6,0 | 58,0 | 6,0 | |
| Травматологическое | 3,0 | 21,0 | 2,0 | |
| Ортопедическое | - | 4,0 | - | |
| Урологическое | 5,0 | 31,0 | 7,0 | |
| Торакальной хирургии | 2,0 | 150,5 | 5,0 | |
| Ожоговое | 9,5 | 115,0 | 11,0 | |
| Реанимационное | 9,0 | 145,0 | 10,0 | |
| Инфекционное | 2,0 | 5,0 | 0,2 | |
| Для беременных и рожениц | 4,0 | 4,0 | 1,0 | |
| Патологии беременных | - | 0,5 | - | |
| Гинекологическое | 3,0 | 14,0 | 4,0 | |
| Неврологическое | 0,5 | 1,0 | 0,6 | |
| Психиатрическое | 0,2 | 0,2 | - | |
| Офтальмологическое | 0,3 | 4,0 | 1,0 | |
| Отоларингологическое | 2,0 | 3,5 | 0,6 | |
| Дерматовенерологическое | - | 0,1 | - | |
| Туберкулезное | 2,0 | 2,0 | - | |
| Наркологическое | - | - | - | |
| Онкологическое | 2,5 | 60,0 | 10,0 | |
| Радиорентгенологическое | 0,5 | 7,0 | 1,0 |
______________________________
*Норматив расхода фентанила 0,005 % - 2 мл в ампулах на одного больного, оперируемого под общим обезболиванием, - в пределах 18 ампул.
2. Расчетные нормативы потребности в наркотических средствах в ампулах на 1000 посещений в год:
| № п/п | Наименование отделения больницы | Наименование наркотического средства и его норматив | ||
| морфина гидрохлорид 1 % - 1 мл (ампулы) | тримеперидин 2 % - 1 мл (ампулы) | фентанил 0,005 % - 2 мл (ампулы)* | ||
| Приемное | - | 0,25 | - | |
| В больнице, расположенной в сельской местности, включая амбулаторный прием | 10,0 | 7,0 | 20,0 | |
| Поликлиника | 2,0 | 2,0 | - | |
| Стоматологическая поликлиника | - | 0,5 | 1,0 | |
| Онкологический диспансер | 80,0 | - | ||
| Туберкулезный диспансер | - | 1,0 | - | |
| На 1000 случаев оказания скорой медицинской помощи | 14,0 | 39,0 | 2,5 |
______________________________
*Норматив расхода фентанила 0,005 % - 2 мл в ампулах на одного больного, оперируемого под общим обезболиванием, - в пределах 18 ампул.
3. Расчетные нормативы потребности в наркотических средствах на одну койку в год для онкологического отделения (палаты) паллиативной помощи больницы:
| № п/п | Наименование наркотического средства | Форма выпуска и дозировка | Количество |
| Бупренорфин | Таблетки для сублингвального приема 0,2 мг Раствор для инъекций: | 157,5 таблетки | |
| ампулы 0,3 мг - 1 мл | 105 ампул | ||
| ампулы 0,6 мг - 1 мл | 52,5 ампулы | ||
| Суммарно* - 94,5 мг | |||
| Морфина сульфат (МСТ континус или другие аналоги с продолжительностью действия не менее 12 часов) | Таблетки продленного действия: | ||
| 10 мг | 120 таблеток | ||
| 30 мг | 40 таблеток | ||
| 60 мг | 20 таблеток | ||
| 100 мг | 12 таблеток | ||
| 200 мг | 16 таблеток | ||
| Суммарно* - 6,0 г | |||
| Морфина гидрохлорид | Таблетки 10 мг | 63 таблетки | |
| Раствор для инъекций, ампулы 10 мг - 1 мл | 63 ампулы | ||
| Суммарно* - 1,26 г | |||
| Тримеперидина гидрохлорид | Раствор для инъекций: | ||
| ампулы 1 % - 1 мл | 40 ампул | ||
| ампулы 2 % - 1 мл | 20 ампул | ||
| Таблетки 25 мг | 126 таблеток | ||
| Суммарно* - 4,95 г | |||
| Фентанил (трансдермальная лекарственная форма) | Пластырь: | ||
| 25 мг/час | 7,5 пластыря | ||
| 50 мг/час | 3,75 пластыря | ||
| 75 мг/час | 2,5 пластыря | ||
| 100 мг/час | 1,9 пластыря | ||
| При использовании пластырь не подлежит дроблению | |||
| Суммарно* - 750 мг/час |
______________________________
*В пересчете на чистое наркотическое средство.
По каждому из пунктов расчетных нормативов потребности в наркотических средствах на одну койку в год для онкологического отделения (палаты) паллиативной помощи больницы допускается превышение количества конкретной дозированной формы наркотического средства в пределах указанного суммарного количества в пересчете на чистое наркотическое средство.
| Приложение 8 к Инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях |
Наименование организации __________________________
Наименование отделения ____________________________
ЖУРНАЛ
предметно-количественного учета наркотических средств (психотропных веществ) старшей медицинской сестрой отделения больницы
Наименование средства ____________________
Единица измерения* ______________________
| № п/п | Дата получения | Приход | Расход | Остаток | ||||
| Номер и дата требования | Количество, номер серии | Фамилия, инициалы, подпись старшей медицинской сестры | Количество | Фамилия, инициалы, подпись медицинской сестры, получающей наркотические средства (психотропные вещества) | Подпись старшей медицинской сестры | |||
______________________________
*Учет наркотических средств и психотропных веществ для инъекций ведется в ампулах (флаконах). Учет наркотических средств (психотропных веществ) для перорального применения - в заводских упаковках. Учет наркотических средств (психотропных веществ) в порошках ведется в граммах.
| Приложение 9 к Инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях |
Наименование организации ___________________________
Наименование отделения _____________________________
ЖУРНАЛ
предметно-количественного учета наркотических средств (психотропных веществ) процедурной (дежурной) медицинской сестрой отделения больницы
Наименование средства____________________
Единица измерения*______________________
| № п/п | Средне- суточная потребность в наркоти- ческих средствах и психо- тропных веществах по отделению | Дата | Приход | Расход | Оста- ток | |||||
| От кого полу- чено | Коли- чество | Фамилия, инициалы, подпись процедурной (дежурной) медицинской сестры отделения | Фамилия, инициалы больного, получившего наркотические средства (психо- тропные вещества), номер истории болезни | Количество израсхо- дованного наркоти- ческого средства (психо- тропного вещества) | Фамилия, инициалы, подпись медицинской сестры, производившей выдачу (введение) наркотических средств (психотропных веществ) | Подпись старшей меди- цинской сестры | ||||
______________________________
*Учет наркотических средств и психотропных веществ для инъекций ведется в ампулах (флаконах). Учет наркотических средств (психотропных веществ) для перорального применения - в заводских упаковках.
| Приложение 10 к Инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях |
Наименование организации _______________________
ЖУРНАЛ
предметно-количественного учета наркотических средств (психотропных веществ) дежурной медицинской сестрой - анестезистом отделения анестезиологии и реанимации
Наименование _____________________________________
Единица измерения (ампулы, флаконы) ________________
| № п/п | Дата | Приход | Расход | |||||
| Фамилия, инициалы дежурной медицинской сестры - анестезиста, получившей наркотические средства (психотропные вещества) | Коли- чество | Подпись дежурной медицинской сестры - анестезиста | Фамилия, инициалы операционной медицинской сестры - анестезиста, использовавшей наркотические средства (психотропные вещества) | Коли- чество | Подпись операционной медицинской сестры - анестезиста | Остаток наркотических средств (психотропных веществ) | ||
| Приложение 11 к Инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях |
Наименование организации __________________________
Наименование отделения ____________________________
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ
наркотических средств (психотропных веществ)
____________________
(месяц, год)
Фамилия, инициалы больного ___________________________________________________
| Дата | Наименование наркотического средства (психотропного вещества), дозировка, форма выпуска | Время введения (приема) наркотического средства (психотропного вещества) | Фамилия, инициалы и подпись врача | Фамилия, инициалы и подпись медицинской сестры |
| Приложение 12 к Инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях |
Наименование организации __________________________
Наименование отделения ____________________________
ЖУРНАЛ
учета использованных ампул (флаконов) из-под наркотических средств и психотропных веществ в отделении больницы
| № п/п | Дата | Фамилия, инициалы больного, номер истории болезни | Наименование использованных наркотических средств и психотропных веществ | Количество ампул (флаконов) | Фамилия, инициалы и подпись сдавшего | Фамилия, инициалы и подпись принявшего |
| Приложение 13 к Инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях |
Наименование организации __________________________
Наименование отделения ____________________________
ОТЧЕТ
о сдаче использованных ампул (флаконов) из-под наркотических средств и психотропных веществ
Фамилия, имя, отчество сдавшего ___________________________________________
Число, месяц, год _________________________________________________________
Сданы ампулы (флаконы) из-под наркотических средств (психотропных веществ) в количестве ____________________________________________________________________
Всего ______________________________ штук от ______________________________
| (прописью) | (количество больных, которым были |
______________________________________________________________________________
применены наркотические средства (психотропные вещества)
в том числе:
| Количество (прописью) | Номер истории болезни | ||
| морфина г/хл. 1 % - 1 мл | ____________________ | ____________________ | |
| тримеперидин 2 % - 1 мл | ____________________ | ____________________ | |
| фентанил 0,005 % - 2 мл | ____________________ | ____________________ | |
| … | ____________________ | ____________________ |
______________________________
(подпись сдавшего)
| Приложение 14 к Инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях |
Наименование организации __________________________
ЖУРНАЛ
учета использованных ампул (флаконов) из-под наркотических средств и психотропных веществ главной медицинской сестрой больницы
| № п/п | Дата | Количество ампул (флаконов) | Номер отчета о сдаче использованных ампул (флаконов) по отделению | Фамилия, инициалы и подпись сдавшего (старшая медицинская сестра) | Фамилия, инициалы и подпись принявшего (главная медицинская сестра) | Отметка о количестве и способе уничтожения, номер акта и дата уничтожения |
| Приложение 15 к Инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях |
АКТ
на уничтожение использованных ампул (флаконов) из-под наркотических средств и психотропных веществ
Комиссия в составе (не менее 3 человек): _____________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
_____________________________________
_____________________________________
____________________ произвела уничтожение использованных ампул (флаконов) из-под
(число, месяц, год)
наркотических средств и психотропных веществ за период с _________ по ________ в количестве (прописью):
______________________________________________________________________________
морфина гидрохлорида 1 % - 1 мл ____________ ампул;
от _______________________ больных, которым были применены наркотические средства
(количество)
(психотропные вещества).
Ампулы (флаконы) уничтожены путем раздавливания.
| Члены комиссии: | ______________ | |
| (подпись) | ||
| ______________ | ||
| ______________ |
«__» _______________ 200_ г.
| Приложение 16 к Инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях |
Наименование организации __________________________
ЖУРНАЛ
предметно-количественного учета наркотических средств и психотропных веществ главной медицинской сестрой поликлиники
Наименование средства ___________________
Единица измерения* ______________________
| № п/п | Дата полу- чения | Приход | Расход | Остаток | ||||||
| Откуда получено, дата приходного документа | Коли- чество, номер серии | Фамилия, инициалы, подпись главной медицинской сестры | Дата выдачи | Коли- чество | Фамилия, инициалы, адрес больного, номер медицинской карты амбулаторного больного или наименование организации здравоохранения | Подпись отпус- тившего | Подпись получив- шего | |||
______________________________
*Учет наркотических средств и психотропных веществ для инъекций ведется в ампулах (флаконах). Учет наркотических средств (психотропных веществ) для перорального применения - в заводских упаковках.
| Приложение 17 к Инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях |
Наименование организации __________________________
ЖУРНАЛ
предметно-количественного учета наркотических средств и психотропных веществ в процедурном кабинете поликлиники
Наименование __________________
Единица измерения (ампулы, флаконы) _____________
| Приход | Расход | |||||||
| Дата получения | Количество, номер серии | Фамилия, инициалы, подпись получившего | Дата введения | Фамилия, инициалы больного, его адрес | Количество | Фамилия, инициалы врача, назначившего наркотическое средство (психотропное вещество) | Фамилия, инициалы, подпись лица, вводившего наркотическое средство (психотропное вещество) | Остаток |
| Приложение 18 к Инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях |
Наименование учреждения __________________________
ЖУРНАЛ
учета использованных ампул (флаконов) из-под наркотических средств и психотропных веществ главной медицинской сестрой поликлиники
| № п/п | Дата | Фамилия, инициалы больного, его адрес | Наименование использованных наркотических средств (психотропных веществ) | Количество ампул (флаконов) | Фамилия, инициалы и подпись сдавшего | Фамилия, инициалы и подпись принявшего (главная медицинская сестра) |
| Приложение 19 к Инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях |
Наименование организации __________________________
ЖУРНАЛ
учета неиспользованных наркотических средств (психотропных веществ) от умерших больных у главной медицинской сестры поликлиники
| № п/п | Дата поступления | Фамилия, инициалы, адрес больного | Наименование сданных наркотических средств (психотропных веществ) | Количество ампул, флаконов, порошков, таблеток и др. | Фамилия, инициалы и подпись сдавшего | Фамилия, инициалы и подпись принявшего (главная медицинская сестра) |
| Приложение 20 к Инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях |
АКТ
на уничтожение не использованных больными наркотических средств и психотропных веществ в поликлинике
Комиссия в составе (не менее 3 человек): _____________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
_____________________________________
_____________________________________
_______________ произвела уничтожение наркотических средств, психотропных веществ,
(число, месяц, год)
сданных родственниками больных, умерших на дому, за период с ________ по _________ по наименованиям в количестве (прописью):
1. в ампулах __________ шт. ________________________________________________
(количество больных, фамилия, инициалы,
номер амбулаторной карты (или адрес)
2. в таблетках __________ шт. _______________________________________________
(количество больных, фамилия, инициалы,
номер амбулаторной карты (или адрес)
3. в порошках ___________ шт. ______________________________________________
(количество больных, фамилия, инициалы,
номер амбулаторной карты (или адрес)
4. в трансдермальных пластырях ________ шт. ________________________________
(количество больных, фамилия, инициалы,
номер амбулаторной карты (или адрес)
| Председатель | ______________ | |
| (подпись) |
| Члены комиссии: | ______________ | |
| (подпись) | ||
| ______________ | ||
| ______________ |
| Представитель территориального органа внутренних дел | _________ | ____________ |
| (подпись) | (И.О.Фамилия) |
| Приложение 21 к Инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях |
Наименование организации __________________________
ЖУРНАЛ
предметно-количественного учета наркотических средств и психотропных веществ в ампулах (флаконах) на станции скорой и неотложной медицинской помощи
Наименование ____________________________________
Единица измерения (ампулы, флаконы) _______________
| № п/п | Приход | Расход | Остаток | |||||
| Дата получения и номер документа | От кого получено | Количество, номер серии | Фамилия, инициалы, подпись получившего наркотические средства и психотропные вещества | Дата выдачи | Количество | Фамилия, инициалы, подпись получившего наркотические средства и психотропные вещества | ||
| Приложение 22 к Инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях |
Наименование организации __________________________
ЖУРНАЛ
выдачи наркотических средств и психотропных веществ ответственному работнику станции скорой и неотложной медицинской помощи
| Дата | Номер смены | Номер бригады | Фамилия, инициалы врача, фельдшера | Наименование и количество наркотического средства и психотропного вещества | Фамилия, инициалы, подпись получившего наркотические средства и психотропные вещества | Фамилия, инициалы, подпись возвратившего наркотические средства и психотропные вещества | Фамилия, инициалы, подпись принявшего наркотические средства и психотропные вещества | ||
| тримеперидин 2 % - 1 мл | морфина г/хл. 1 % - 1 мл | другие | |||||||
| Приложение 23 к Инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях |
Наименование организации __________________________
ОТЧЕТ
о введении наркотических средств и психотропных веществ больным
В период с _______________ по _______________ на станции скорой и неотложной медицинской помощи введено наркотических средств (психотропных веществ):
| № п/п | Дата | Фамилия, инициалы больного | Возраст | Диагноз | Наименование наркотического средства (психотропного вещества) | Всего ампул (флаконов) | Фамилия, инициалы врача, фельдшера |
| Врач (старший фельдшер) | _________ | ________________ |
| (подпись) | (И.О.Фамилия) | |
| Фельдшер | _________ | ________________ |
| (подпись) | (И.О.Фамилия) |
| Приложение 24 к Инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях |
Наименование организации __________________________
ЖУРНАЛ
учета использованных ампул (флаконов) из-под наркотических средств и психотропных веществ на станции скорой и неотложной медицинской помощи
| Дата | Номер бригады | Время выезда | Фамилия, инициалы больного | Адрес больного | Наименование наркотического средства и психотропного вещества | Количество | Фамилия, инициалы врача, фельдшера |
