Анкета получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого предпринимательства - получателе поддержки

________________________________________		________________________________________
^{(полное наименование субъекта малого предпринимательства)}		^{(дата оказания поддержки)}
________________________________________		________________________________________
^{(ИНН получателя поддержки)}		^{(отчетный год)}
________________________________________		________________________________________
^{(система налогообложения получателя поддержки)}		^{(сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)}
________________________________________		________________________________________
^{(субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)}		^{(основной вид деятельности по ОКВЭД)}

II. Вид оказываемой поддержки:

№ п/п

Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/ госкорпорация

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)

Минэкономраз- вития России

Гранты на создание малой иннова- ционной компании

Субсидия действу- ющим иннова- ционным компаниям

Грант начинающему малому предприятию

Микрофинан- совый займ

Поручи- тельство гаран- тийного фонда

Лизинг оборудования

Поддержка экспортно- ориентированных субъектов МСП

Субсидия на повышение энергоэф- фективности

Размещение в Бизнес- инкубаторе или Технопарке <*>, кв. м

Минздравсоц- развития России

Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело <**> (58,8 тыс. руб.)

Минсельхоз России

Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство, по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии с/х потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет (приобре- тение с/х техники и т.п.)

на срок до 5 лет (туризм)

на срок до 5 лет (на приобретение машин, и других устройств, утвержденных Минсельхозом России)

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

Минобрнауки России

Программа "СТАРТ"

Программа "УМНИК"

Программа "Энерго- сбережение"

Программа "ФАРМА"

Программа "СОФТ"

Программа "ЭКСПОРТ"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленным на реализацию антикризисной программы Правительства Российской Федерации

НИОКР по практичес- кому применению разработок, выполняемых в научно- образова- тельных центрах

Выполнение НИОКР малыми инноваци- онными компаниями в рамках междуна- родных программ ЕС

ГК Внешэкономбанк (через ОАО "МСП Банк")

Цели оказания поддержки/виды поддержки

Кредит банка

Микрозайм

Имущество в лизинг

Факторин- говые услуги

Иное

Модернизация производст-ва и обновление основных средств

Реализация инновацион-ных проектов

Реализация энерго-эффективных проектов

Иное

III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого предпринимателя получателя поддержки:

№ п/п	Наименование показателя	Единица изме- рения	на 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____ года (год оказания поддержки)	на 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
	География поставок (количество субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого предпринимателя получателя поддержки:

№ п/п	Наименование показателя	Единица изме- рения	на 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____ года (год оказания поддержки)	на 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектом малого предпринимательства, занимающимся экспортом
	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектом малого предпринимательства, занимающимся инновациями
	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1	в том числе: на изобретение	ед.
2.2	в том числе: на полезные модели	ед.
2.3	в том числе: на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектом малого предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.