Основные принципы шва на лицевом нерве

Существует 2 основных хирургических принципа восстановления нерва:

1. Соединение дефекта между проксимальным и дистальным концами нерва без натяжения.
2. Сопоставление эндоневральной поверхности каждого из концов.

Натяжения можно избежать, когда нервы сопоставляются без необходимости шва. В остальных случаях лучше воспользоваться интерпозицией трансплантата. «Мостик», образуемый трансплантатом, должен иметь форму «S» или «С» (см рис.23).

На рис.22 представлена методика шва на нерве.

Рисунок 22 Методика шва на лицевом нерве (объяснение в тексте)

Концы сшиваемых нервов помещают на «рабочую площадку» из темно-синей бумаги, формирующей своеобразный фон. Концы нервов пропитываются метиленовым синим. Это обеспечивает сухое поле и облегчает идентификацию и манипуляции со сшиваемыми концами нервов. При сшивании донора и реципиента эпиневральная оболочка удаляется для обнажения выбухающей эндоневральной поверхности. Монофиламентная нить 8-0 входит в периневрий и выходит через эндоневрий реципиента и затем через эндоневрий и периневрий донора. Завязывается 3 узла. Обычно требуется 1 или 2 шва, в зависимости от размера сшиваемых концов нервов, их тенденции к ротации или для улучшения сближения концов. Длина трансплантата-донора должна быть по крайней мере на 1-2 см. больше, чем требуется для интервала-«мостика». На нижнем рисунке показаны соединенные без натяжения концы донора и реципиента, и их эндоневральные поверхности сопоставлены таким образом, что максимальное количество аксонов имеют возможность проходить через трансплантат.

Рисунок 23 Сближение без натяжения. А. Между 2-мя концами разорванного нерва формируется диастаз, который не может быть устранен без швов. Если попытаться устранить этот диастаз стягиванием концов и наложением шва, концы могут разойтись. В. Сближение соединительной ткани эпиневрия может закрыть диастаз, но эндоневральные поверхности внутри эпиневральной оболочки имеют тенденцию к сокращению, и диастаз сохраняется, в конце концов заполняясь соединительной тканью и препятствуя регенерации аксонов. С. При ревизии через 30 дней и позднее (после первоначального восстановления) можно обнаружить реактивную неврому на проксимальном конце и сокращающийся и фиброзирующийся рубец на дистальном конце. Если при этом выжидать «идеальное временное окно» (до 30 дней, но не более 6 месяцев), можно упустить возможность эффективного восстановления нерва. D,E. Проксимальный и дистальный концы должны быть резецированы, даже если это сформирует больший диастаз, поскольку свободный трансплантат может быть использован в любом случае. F. Трансплантат должен принять форму «S» или «C» для обеспечения адекватной длины и восстановления без натяжения, что позволит избежать проблем, указанных в пунктах А,В и С.

Методика производства шва «донор-трансплантат» подробно показана на рисунках 24,25,26,27,28,29.

Рисунок 24 Сопоставление эндоневральных поверхностей. А. Сближаемые концы нервов должны быть сопоставлены по содержимому эндоневральных поверхностей. В. Для обеспечения хорошего эндоневрального сопоставления эпиневрий должен быть срезан.	Рисунок 25 Лицевой нерв подобен банану. Шкурка банана соответствует эпиневрию – толстое, жесткое покрытие. Попытка разрезать банан с сохраненной шкуркой приводит к раздавливанию его мягких компонентов (А). Нарезание без раздавливания обеспечивается очищением шкурки банана (В). Разделение лицевого нерва основано на таких же принципах (С и D).
	Рисунок 26 Соответствие эпиневральных поверхностей и несоответствие эндоневральных. В этом случае при срезании эпиневрия ясно определяется плохое эндоневральное соотношение, что может быть пропущено, если швы накладываются без срезания эпиневрия.
Рисунок 27 Эпиневральное несоответствие и хорошее соответствие эндоневральных поверхностей. Бывают случаи, когда срезы сближаемых нервов выглядят несоответствующими (неадекватными). Однако при срезании эпиневрия оказывается ясно, что нерв, который имеет меньший диаметр, имеет хорошее эндоневральное соответствие, и трансплантат оказывается вполне адекватным.
Рисунок 28 Эндоневральное соответствие с гистологическим несоответствием. В этом случае диаметры срезов сшиваемых нервов кажутся хорошо соответствующими. Даже при срезании эпиневрия эндоневральные поверхности выглядят вполне адекватными. Однако в некоторых случаях, когда эндоневральная поверхность выглядит адекватной, при гистологическом исследовании оказывается, что содержание аксонов не пропорционально эндоневральной поверхности. Гистологическое изучение показывает, что трансплантат содержит невысокую концентрацию аксонов, и что он не идеален для использования его в качестве донора.

Рисунок 29 Двойные (двуствольные) трансплантаты полезны для переноса аксонов от проксимального конца ЛН к периферии с использованием 2-х трансплантатов. Аксоны могут направляться вверх и вниз и создавать лучшее соответствие аксональных поверхностей с проксимальным концом ЛН. А. Лицевой нерв резецирован на уровне вертикального сегмента внутри височной кости с периферическими ветвями. Важно сформировать шунт между основным стволом и периферией с помощью трансплантата, адекватного по длине и соответствующего по эндоневральной поверхности проксимальному и дистальному нервам реципиента. В. Показано, что 1 нервный ствол трансплантата не соответствует проксимальному концу ЛН. С. Показано, что нервные стволы трансплантата не соответствуют ЛН. Это поправимо. Культя ЛН срезается по косой, и эпиневрий срезается. D. Сейчас соответствие эндоневральных поверхностей является адекватным

В таблице 3 приведены нервы-доноры, используемые для восстановления ЛН.

Таблица 3 Характеристика нервов, используемых для восстановления ЛН

Нерв - донор	Длина	Область забора	Область денервации (онемения)
n. auricularis magnus*	7-10 см.	Верхняя часть шеи	Область уха
n. supraclavicularis	10-15 см.	Нижняя часть шеи	Нижняя часть шеи
n. cutaneus medialis	10-15 см.	Плечо	Предплечье
n. cutaneus lateralis	15-20 см.	Бедро	Латеральная область бедра
n. saphenus	25-40 см.	Медиальная поверхность голени	Медиальная поверхность голени
n. suralis cutaneus*	>40 см.	Латеральная область лодыжки	Латеральная область стопы

*- наиболее часто используются, являются идеально подходящими по содержанию аксонов и по длине.

Факторы, которые следует учитывать при выборе техники:

· причина поражения ЛН (если травма, то в идеале хирургия должна быть применена в течение 30 дней);

· степень поражения ЛН;

· продолжительность поражения ЛН;

Если при удалении акустической невриномы ЛН целый, то можно ждать спонтанного восстановления до 12 месяцев. Если при этом нет признаков восстановления, то шансов на самостоятельное восстановление нет.

Если неизвестно, был ли задет ЛН при травме или экстракраниальной хирургии, то период наблюдения должен быть не более 4 месяцев. Идеальное время для использования трансплантата - 30 дней и должно быть не более 4 месяцев после повреждения.

Наилучшие результаты наблюдаются при гипоглоссо-фациальном анастомозе (ГФА), произведенном в течение до 2-х лет после травмы, хотя имеются отдельные литературные данные о восстановлении ЛН в период до 4-х лет. Идеальное время для ГФА в течение 30 дней и до 1 года после травмы.

· возраст пациента;

Тургор тканей у детей может скрывать некоторые признаки пареза, с чем могут быть связаны трудности при трансплантации мышц. У молодых больше потенциальных возможностей для регенерации и лучше результаты хирургии. Пожилые пациенты имеют естественные морщины, скрывающие косметический дефект.

· общее состояние здоровья;

· психологическое состояние;

Пациентам с поражениями ЛН необходима помощь психолога. Пациент должен быть предупрежден о возможных осложнениях. Примерно 2 из 3 пациентов соглашаются на хирургию.

· ожидания пациента от операции;

· каковы наибольшие функциональные нарушения: брови, глаза, нос, губы;

· прогноз жизни;

При злокачественных новообразованиях височной кости анастомоз XII-VII будет операцией выбора. Восстановление начнется к 4-му месяцу после операции. Если ЛН восстанавливать нервом-донором, то восстановление начнется к 6-8 месяцу после операции. Обе методики дают хорошие результаты, но максимальный косметический результат будет получен через 1-2 года после хирургии, поэтому надо учитывать жизненный прогноз при онкологии. Методом выбора у пациентов с ограниченным жизненным прогнозом может быть транспозиция m.temporalis, которая дает немедленные результаты и удовлетворительную реабилитацию лица.

· повреждение других черепно-мозговых нервов;

Повреждение V нерва ведет к денервации жевательной мускулатуры и невозможности использования m.masseter и m.temporalis для трансплантации. Повреждение X нерва (n.vagi) при удалении акустической невриномы исключает использование ГФА (XII-VII), т.к. сочетанное повреждение XII и X нервов может дать нарушение глотания и аспирацию. Далее, XII нерв не должен использоваться при нейрофиброматозе типа II вследствие возможности его вовлечения.

· другие хирургические реанимационные мероприятия;

Если функция нерва не восстанавливается до 1 года после трансплантации нерва, то место анастомоза может быть открыто. Ревизия может выявить, что трансплантат растянут из-за натяжения или вследствие наличия фиброзной ткани дистальнее трансплантата. В редких случаях могут оказаться резидуальные доброкачественные опухоли, которые могут быть резецированы и создан новый анастомоз. Однако в большинстве случаев, если в процессе ревизии выполняются пересадки нерва или ГФА, даже если они производятся в течение 1 года, дают неудовлетворительные результаты.

· роль хирурга.

Хирург должен сопоставить эти 11 факторов со своей философией, опытом и сформулировать план реабилитации пациента с поражением ЛН.

Наилучший шанс реабилитации парализованного лица бывает при первой процедуре и возможно в наиболее ранние сроки после повреждения. Это – постулат при трансплантации нерва или создании ГФА.

Гипоглоссо-фациальный анастомоз (ГФА) считается «золотым стандартом» в лечении больных с параличами ЛН, когда проксимальный конец ЛН недоступен, а периферическая система сохранна. Наилучшие результаты достигаются в сроки 30 дней-1год после повреждения. Проблема двигательного паралича 1/2 языка может быть решена с помощью методики «XII-VII jump graft» (используется половина основного ствола XII нерва), хотя степень восстановления при этом хуже, и период восстановления больше. Такой анастомоз быстро истощается и через 2-3 года не исключается репаралич.

На рис.30 представлена хирургическая анатомия подъязычного нерва.

Рисунок 30 А. Хирургическая анатомия подъязычного нерва. Подъязычный (XII) нерв обычно находят на медиальной поверхности внутренней яремной вены, его пересекают (огибают) затылочная артерия и ветвь к m.sternocleidomastoideus. В. Для идентификации иизоляции горизонтального сегмента XII нерва от его нисходящей ветви требуется смещение заднего брюшка m.digastricus кверху и отклонение внутренней яремной вены кзади. XII нерв может быть хорошо идентифицирован регистрацией ответа при стимуляции его нисходящей ветви и при направленной стимуляции (регистрируются быстрые сокращения мышц языка).

Анастомоз XI-VII не должен использоваться для восстановления функции ЛН, за исключением случаев отсутствия выбора. Причины этого:

-грубая деформация плеча, его опущение из-за атрофии;

-плотность аксонов у XI нерва достигает всего 17-42% по отношению к ЛН, поэтому результаты лечения лицевого паралича всегда хуже.

Методика создания ГФА подробно представлена на рисунках 31, 32,33, 34.

Рисунок 31 Методика создания анастомоза лицевого нерва с подъязычным (Hypoglossal-facial nerve crossover technique). А. Производится разрез как при паротидэктомии. В. Околоушная слюнная железа отсепаровывается от ствола ЛН в месте его выхода из шилососцевидного отверстия. Обнажается место разделения ЛН на «гусиную лапку». Паротидэктомия вовсе необязательна. Подъязычный нерв выделяется из своего курса между яремной веной и сонными артериями непосредственно в области нижней поверхности двубрюшной мышцы (см. рис. 30). С. Нисходящая ветвь подъязычного нерва отрезается с помощью ножниц с зазубренными браншами. Зазубрины бранш защищают нерв от скольжения при смыкании бранш и нерв раздавливается меньше. D. После того как эпиневрий подрезается в проксимальном и дистальном направлении, обнажается периневрий с эндоневральным содержимым, теперь ножницы используются для разделения подъязычного нерва в области дистальнее отхождения нисходящей ветви. Е. Показан XII нерв, идущий ниже и латеральнее двубрюшной мышцы. Эпиневрий подъязычного нерва отрезается с обнажением периневрия. Также подрезается эпиневрий, покрывающий ЛН, в проксимальном и дистальном направлении. Обнажаются периневральный и эндоневральный компоненты. Глубокая поверхность эпиневрия не отделяется, поскольку позволяет удерживать ЛН в своем положении. Если эпинервий полностью отделить, проксимальный и дистальный концы ЛН сократятся, что затруднит репарацию нерва. Волокно ЛН располагается на поверхности синей бумаги. Это служит «рабочей платформой». F. Подъязычный нерв проводится медиально от двубрюшной мышцы, этот прием позволяет «удлинить» его. Сейчас XII нерв может быть сшит с дистальным концом ЛН без натяжения. G. Обычно используются 2 шва монофиламентной нитью 8-0, проведенных через периневрий-эндоневрий донора и эндоневрий-периневрий реципиента, что обеспечивает адекватное сопоставление. Этапы D, E, F, и G выполняются под контролем бинокулярного операционного микроскопа.

Рисунок 32 Методика выполнения анастомоза нервов XII-VII с использованием дополнительного трансплантата (Hypoglossal-facial nerve jump graft technique). А. Показаны топографоанатомические ориентиры для выполнения этой методики. В. С косметической целью выполняется преаурикулярный разрез, как это показано (А). По усмотрению хирурга также может быть выполнен разрез в козелково-завитковой борозде, когда разрез производится спереди от козелка и далее через щель между козелком и мочкой перед мочкой (В). Разрез продолжается вниз на шею вдоль естественной складки кожи до уровня большого рога подъязычной кости (С). Необходима осторожность, чтобы не повредить greater auricular nerve (n.auricularis magnus), который используется в качестве трансплантата-мостика между лицевым и подъязычным нервами. Greater auricular nerve расположен непосредственно под кожей и может быть травмирован при производстве достаточно глубокого первого разреза. С. Лицевой нерв обнажается после мобилизации околоушной слюнной железы. Дистальнее ЛН разделяется на «гусиную лапку». Greater auricular nerve находят несколько глубже подкожных тканей на пересечении борозды m.sternocleidomastoideus и линии, проведеной от верхушки сосцевидного отростка до угла нижней челюсти (ХХ). Ход нерва параллелен и расположен несколько кпереди от наружной яремной вены. Следует обратить внимание на отношение greater auricular nerve к XI нерву. Следует быть осторожным и не повредить XI нерв при подходе к проксимальному концу greater auricular nerve в области заднего края m.sternocleidomastoideus. D. Greater auricular nerve срезан и удален. Этот трансплантат помещается в изотонический раствор для дальнейшего использования. Из 7 сантиметров нерва потребуется только 5 см. Дополнительная длина предотвратит натяжение.

Рисунок 32 (продолжение). Е. Проксимальный конец greater auricular nerve (а) отмечается метиленовым синим, и эпиневрий срезается на обоих (проксимальном (а) и дистальном (в)) концах с обнажением эндоневральной поверхности. F. Лицевой нерв готовится для анастомоза срезанием эпиневрия вдоль его основного ствола, и нерв разделяется с сохранением глубокой поверхности эпиневрия. Этот прием предохраняет нерв от ретракции и делает его стабильнее для шва. G. Это схематическое изображение хирургического поля. Отложен greater auricular nerve и обнажен XII нерв. Подъязычный нерв выделяется из своего курса между внутренней яремной веной и внутренней и наружной сонными артериями, сразу под мышцей (см рис.30). Идентифицируется нисходящая ветвь подъязычного нерва, и под сам ствол подъязычного нерва и над его нисходящую ветвь укладывается дренажная трубка. При этом основной ствол XII нерва отделяется от нисходящей ветви. Теперь можно точно определить истинный диаметр XII нерва без нисходящей ветви. Это позволит более точно определить, когда будет достаточно только 1/3 диаметра подъязычного нерва. Дистальный конец greater auricular nerve (в) располагается напротив дистального конца ЛН, при этом их эндоневральные поверхности должны соответствовать. Обычно в случаях, когда после повреждения прошло не более 30 дней, имеется хорошее соответствие дистальных концов greater auricular nerve и ЛН. В случаях, когда нерв восстанавливается через год и более после повреждения, эндоневральная поверхность ЛН может оказаться значительно меньше, чем у greater auricular nerve. В таких случаях дистальный конец ЛН срезается по косой, и даже может использоваться двуствольный ЛН для увеличения эндоневральной поверхности его с целью приспособления к трансплантату. У пациентов, у которых после повреждения прошло более года, увеличение соединительнотканного компонента на срезе ЛН становится значительным, и его удаление для обнажения рабочей поверхности нерва (эндоневральной поверхности) становится опасным при обеспечении соответствия между реципиентом и донором. Дистальные концы трансплантата и ЛН затем сшиваются проведением монофиламентной нити 8-0 через периневрий-эндоневрий дистального конца ЛН и эндоневрий-периневрий трансплантата, накладывается 3 стежка, завязываются двойные узлы. Дополнительный шов используется для обеспечения четкой адаптации концов и предотвращения не только отделения, но и ротации. Следует отметить, что дистальный конец трансплантата соединяется с дистальным концом ЛН, а проксимальный конец трансплантата соединяется с XII нервом. H. Монофиламентная нить 8-0 проходит через XII нерв в точке, обозначающей 1/3 диаметра нерва. Это было предложено Dr.Jack Kartush [1] для сохранения двигательной функции языка. Упругая изогнутая дренажная трубка, расположенная под нервом, изолирует его и служит опорой для хирурга при наложении шва. Этот важный прием помогает хирургу во время разреза подъязычного нерва быть уверенным, что нисходящая ветвь нерва не спутана с основным стволом.

Рисунок 32 (продолжение) I. Производится косой разрез подъязычного нерва на глубину не более 1/3 его диаметра, частичное иссечение нерва и обнажение части проксимальной эндоневральной поверхности. Затем производится электрическая стимуляция подъязычного нерва проксимальнее участка иссечения для проверки функциональной проводимости нерва; быстрые сокращения мышц языка показывают, что в основном функция нерва сохранена и соответствует хорошей сохранности функции языка после операции. Однако иногда наблюдаются временные парезы языка в послеоперационном периоде, хотя при стимуляции проксимального конца XII нерва интраоперационно был получен ответ. Это наблюдалось в случае, когда была иссечена только 1/3 диаметра нерва. Это могло произойти из-за временного блока проведения через место разреза или сдавления этого участка при использовании дренажной трубки. Во избежание этого следует иссекать не более 1/3 поверхности нерва и сводить к минимуму время контакта с дренажной трубкой. Помня об этих деталях далее следует срезать эпиневрий вдоль латеральной поверхности XII нерва «двойными» ножницами. Ножницы с зубчатыми краями действуют более эффективно, разрезая нервную ткань с минимальным сдавливанием и травмой. J. Обычно проксимальный конец greater auricular nerve соответствует эндоневральной поверхности, созданной в XII нерве. Проксимальный конец трансплантата сшивается с проксимальным концом дефекта, сформированного в XII нерве. К. Дистальный конец трансплантата сшивается с дистальным концом ЛН 2-мя или более швами, если это необходимо. L. Создание анастомоза завершено. М. В некоторых случаях для обеспечения наилучших условий для иннервации и создания соответствия между ЛН и подъязычным нервом, может применяться двойной трансплантат между 2-мя краниальными нервами. N. Методика создания одно- и двуствольных анастомозов.