Осмотр живота

- Вздутие (при метеоризме)

1. Увеличение, в положении лёжа живот имеет «лягушачью» форму (асцит)

2. Перистальтические движения, усиливающиеся при поколачивании подложечной области (стеноз привратника)

3. Иногда заметны крупные опухоли желудка

4. Следы от применения грелок (при часто возникающем болевом синдроме)

5. Послеоперационные рубцы (локализация, форма) дают представление об оперативном вмешательстве, возможности спаечного процесса

СИНДРОМЫ:

- болевой синдром

- синдром мальабсорбции и мальдигестии

- диспептический (желудочная, кишечная, бродильная, гнилостная диспепсии)

- дисбактериоз

- Синдром Золлингера-Эллиссона

- синдром желудочно-кишечного кровотечения

- синдром острого живота

- гиперсекреторный синдром

- гипосекреторный синдром

Синдром мальабсорбции - нарушение всасывания компонентов химуса при изменении процессов внутриполостного переваривания и мембранного транспорта в слизистой оболочке тонкого кишечника, уменьшении поверхности всасывания и нарушении оттока расщеплённых компонентов химуса от тонкой кишки.

Причины мальабсорбции:

1) Оперативное вмешательство на ЖКТ:

- резекция желудка или гастрэктомия;

1. резекция тонкой кишки

2) Синдром Золлингера-Элиссона

2) Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью

3) Хронический холестаз

4) Состояние после перенесенной лучевой терапии

5) Некоторые наследственные заболевания, сопровождающиеся мальабсорбцией: целиакия, болезнь Крона, муковисцидоз, дисахаридная недостаточность.

Характерны постепенное истощение больного, расстройство всех видов обмена веществ (белкового, жирового, витаминного, водно-солевого), дистрофические изменения во внутренних органах с постепенно возникающими нарушениями их функций, а также постоянная стеаторея, креаторея и амилорея. Развиваются: гипопротеинемия (за счет гипоальбуминемии), гипохолестеринемия, гипокальциемия, умеренная гипогликемия. При гипопротеинемии ниже 40–50 г/л возникают гипопротеинемические отеки. Характерны симптомы полигиповитаминоза, остеопороз, анемия, трофические изменения кожи, ногтей, прогрессирующая атрофия мышц, общая слабость, в тяжелых случаях – ацидоз, кахексия.

Синдром недостаточности пищеварения (синдром мальдигестии) — характеризуется нарушением пищеварения в пищеварительном тракте.

Различают:

1. нарушения преимущественно полостного пищеварения

2. нарушения пристеночного кишечного пищеварения

3. смешанные формы нарушения пищеварения.

Причины мальдигестии:

1. НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ДЕФИЦИТ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫХ ФЕРМЕНТОВ (например, при врожденной лактазной недостаточности в кишечнике плохо или совсем не расщепляется молочный сахар — лактоза.

2. АЛИМЕНТАРНЫЕ ДИСПЕПСИИ. Так, при преобладании в пище углеводистых продуктов, свежевыпеченных хлебных продуктов, чрезмерном употреблении бродильных напитков (квас и др.) возникает бродильная диспепсия (dyspepsia fermentativa — от лат. fermentatio — брожение). При резком преобладании белковых продуктов возникает гнилостная диспепсия — dyspepsia putrida; при преобладании в пище жиров возникает жировая диспепсия.

3. ИНТОКСИКАЦИИ (dyspepsia toxica), вызывающие экзогенные (при отравлении грибами, ядовитыми промышленными веществами, лекарствами, например сердечными гликозидами) так и эндогенные (например, диспепсия при ХПН, печеночной недостаточности) диспепсии.

4. НЕЙРОГЕННАЯ ДИСПЕПСИЯ (при стрессовых ситуациях).

5. ОСТРЫЕ ИЛИ ХРОНИЧЕСКИЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ПАРАЗИТАРНЫЕ ИНВАЗИИ.

6. НАРУШЕНИЕ ВЫДЕЛЕНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫХ СОКОВ ИЛИ ↓ СОДЕРЖАНИЯ В НИХ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫХ ФЕРМЕНТОВ. Наблюдается при хронических заболеваниях ЖКТ, обширных операциях с резекцией части желудка или кишечника. По этому признаку выделяют: ЖЕЛУДОЧНУЮ ДИСПЕПСИЮ (dyspepsia gastrogenica - при атрофических гастритах, ахилических состояниях); ПАНКРЕАТОГЕННУЮ ДИСПЕПСИЮ (dyspepsia pancreatica - при хронических заболеваниях ПЖ с нарушением внешнесекреторной функции), ПЕЧЕНОЧНУЮ ДИСПЕПСИЮ (dyspepsia hepatica, dyspepsia acholica из-за недостаточности поступления в кишечник желчи и нарушения переваривания жиров); КИШЕЧНУЮ ДИСПЕПСИЮ (dyspepsia intestinalis).

Синдром бродильной диспепсии – симптомокомплекс, включающий выраженный метеоризм, схваткообразные боли, диарея, ухудшение состояния после еды, богатой углеводами, характерные изменения копрограммы. Диагностическое значение: наблюдается при длительном соблюдении углеводной диеты.

Синдром гнилостной диспепсии – симптомокомплекс, включающий симптомы: умеренный метеоризм, постоянные боли в животе, поносы, чередующиеся с запорами, ухудшение состояния после еды, богатой белками, характерные изменения копрограммы: стул жидкий, более темный, кал со слизью, гнилостный зловонный запах, реакция щелочная.

Желудочная диспепсия (при атрофических гастритах, ахилических состояниях); панкреатическая диспепсия (при хронических заболеваниях ПЖ с нарушением внешнесекреторной функции), печеночная диспепсия (из-за недостаточности поступления в кишечник желчи и нарушения переваривания жиров); кишечная диспепсия (при воспалительных заболеваниях кишечника, нарушениях процессов пищеварения, синдроме избыточного бактериального роста).

Дисбактериоз. Микробиота является хранилищем микробных генов, осуществляет синтез витаминов группы В, К, пантотеновую кислоту, регуляция газового состава полостей, регуляция перистальтики, детоксикация, разрушение мутагенов, стимуляция местного и общего иммунитета, ингибирование патогенной микрофлоры, участие метаболизме белков, стероидов, циркуляции желчных кислот, перехват и выведение вирусов

Общая численность микроорганизмов в различных биоптатах человеческого организма достигает порядка 10 в 15, то есть число микробных клеток на 2 порядка превышает численность собственных клеток макроорганизма. У здорового человека желудок и 12-перстная кишка слабо заселены, так как секреция соляной кислоты снижает рН до 2 и ниже. Плотность бактерий увеличивается в дистальной части тонкой кишки и максимум в толстой, в тонком кишечнике - преимущественно грамположительные аэробы, в дистальных отделах- анаэробы.

Причины, приводящие к нарушению микробиоценоза:

1) Фактор питания (дефицит пищевых волокон, потребление пищи содержащей антибактериальные компоненты, консерванты, красители, нерегулярное питание, несбалансироанное питание, резкая смена рациона и режима питании

2) Стрессы, острые инфекции, нарушение биоритмов, поездки, заболевания внутренних органов, нарушения моторики кишечника

3) Ятрогенные воздействия - атибактериальная терапия, гормональная, цитостатическая, оперативные вмешательства, лучевая терапия.

Золлингера–Эллисона синдром (гастрин-продуцирующая опухоль с преимущественной локализацией в поджелудочной железе в сочетании с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки)Для синдрома З-Э. характерно сочетание одиночных или множественных язв желудка и двенадцатиперстной кишки с аденоматозом поджелудочной железы, исходящим из островковых клеток Лангерганса. Патогенез: массивная гиперсекреция соляной кислоты, обусловленная повышенным уровнем гастрина в крови. Проявляется чаще всего болями в животе, изжогой, диареей.

Синдром острого кровотечения из желудочно - кишечного тракта – длительныенезначительные или массивные профузные. Наиболее частой причиной являются эррозивно-язвенные изменения в желудке - язвенная болезнь, рак желудка, расширение вен пищевода (синдром Мэллори-Вейсса), язвенный колит, опухоли тонкого (редко) или толстого кишечника, геморрой.

Симптомы:

-выделение крови с рвотными массами - алой, темной, по типу кофейной гущи (при ЖЕЛУДОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ)

-выделение крови с калом (алой - геморрой, язвенный колит, распадающаяся опухоль кишечника; черный дегтеобразный, мазевидный, жидкий стул - мелена).

Общие проявления в виде сосудистого коллапса: бледность, холодный пот, шум в ушах, головокружение, снижение АД, нитевидный пульс, сердцебиение, подташнивание.

Пищеводное кровотечение. ПРИЧИНЫ: пептическая язва и злокачественные опухоли пищевода, инородное тело, разрыв варикозно расширенных вен пищевода (у больных с циррозом печени), линейные надрывы слизистой оболочки пищевода в области кардии, на фоне упорной рвоты у алкоголиков (синдром Мэллори — Вейсса).

АРТЕРИАЛЬНОЕ ПИЩЕВОДНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (например, из пептической язвы, распадающейся опухоли) характеризуется появлением в рвотных массах примеси неизмененной крови. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода выделяющаяся с рвотными массами кровь имеет темно-вишневый цвет.

«Острый живот» -термин объединяющий ряд острых заболеваний органов брюшной полости и их осложнения.

Причины «острого» живота:

1. Перфорация внутренних органов, особенно полых; резкая боль в животе (перитонеальная, внезапная, с развитием перитонита).

2. Внутреннее кровотечение из органов брюшной полости (особенно гинекологической природы), коллапс, болевой синдром.

3. Непроходимость кишечника, ущемление грыжи - резкие боли в животе, с развитием перитонита.

4. Прогрессирующее воспаление стенки органа с некрозом, боли резкие, выражена интоксикация (лихорадка) – при аппендиците, холецистите, панкреонекрозе, болезни Крона, дивертикулите.

Признаки острого живота: кинжальная боль в эпигастральной области, положение лежа на спине с приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении, маска Гиппократа, доскообразный живот не принимающий участия в акте дыхания, симптом Щёткина-Блюмберга (симптом раздражения брюшины), парез кишечника, нарушение отхождения газов. При перкуссии тимпанический звук. Отсутствие перистальтических шумов при аускультации. Симптомы сосудистого коллапса (см. выше). Характерны сухой язык, частый, нитевидный пульс. При кишечной непроходимости может быть кровавый понос.

При остром животе показана экстренная госпитализация и быстрая диагностика, в большинстве случаев требуется хирургическое лечение, но следует помнить, что ряд заболеваний (например, сахарный диабет инфаркт миокарда, долевая пневмония, плеврит, почечная колика, болезни позвоночника, некоторые психические заболевания) могут имитировать острый живот - при этом противопоказано хирургическое лечение.

Гиперсекреторный синдром – характеризуется повышением кислотно-пептического потенциала (гиперсекреция желудка, повышение тонуса желудка, спазмы мышц пилорического и кардиального сфинктеров). При осмотре преобладает выраженный болевой синдром: острая, чаще локальная боль после еды (ранние и поздние боли), с иррадиацией в спину, поясницу, подреберье. Отрыжка кислым, изжога. Наблюдается склонность к спастическим запорам. Отмечается болезненность в эпигастрии и напряжение мышц живота. Необходимо провести зондирование желудка. Гиперсекреторный синдром встречается при язвенной болезни, гастрите.

Гипосекреторный синдром – характеризуется снижением секреции (ахлоргидрия), снижение тонуса желудка. Клиническая картина: снижение аппетита, отрыжка воздухом, тошнота, рвота, боли не выражены (ноющая, разлитая тяжесть в эпигастрии, чувство переполнения в эпигастрии), неустойчивый стул. Необходимо провести зондирование желудка. Гипосекреторный синдром чаще встречается при гастрите.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:

- Эзофагогстродуоденоскопия (фиброгастроскопия - ФГДС). Эндоскопическая оценка слизистой пищевода, желудка и 12-перстной кишки, РН-метрия, биопсия при подозрении на новообразования - полипы, рак. Биопсия при язвенной болезни желудка, остановка кровотечения.

- Колоноскопия - исследование слизистой толстого кишечника, обнаружение полипов, рака. Биопсия, удаление полипа, диффдиагностика заболеваний толстого кишечника.

- Ректороманоскопия - исследование дистальных отделов толстого кишечника.

- Рентгенологические методы исследования ЖКТ:

R/графия пищевода и желудка. Оценивают положении и форму пищевода, желудка, наличие нарушений заполнения контрастом, симптом «ниши» при ЯБЖ, выявляют изменения средостения, увеличение лимфоузлов средостения, аневризму аорты, грыжи пищеводного отдела диафрагмы, ахалазию кардии, наличие воздуха в брюшной полости при прободении;

-Ирригография – рентгенологическое исследование толстого кишечника. Позволяет оценить форму толстой кишки, гаустрацию, препятствия, долихосигму.

-Ультразвуковые методы.

Основаны на эхолокации органов пищеварения желудком, поджелудочной железой, печенью, селезенкой. Оценивают изменения структуры, выявляют новообразования, их размеры, плотность органов, состояние лимфоузлов, наличие жидкости в брюшной полости.

- Компьютерная томография

Даёт послойное изображение органов ЖКТ.

-Лабораторные методы диагностики заболеваний ЖКТ:

Исследование концентрации гастрина в сыворотке крови. Гастрин - гастроинтестинальный гормон полипептидной природы, который синтезируется в G-клетках слизистой оболочки антрального отдела желудка, проксимальной части двенадцатиперстной и тощей кишки и в поджелудочной железе. Он стимулирует секрецию соляной кислоты париетальными клетками слизистой желудка.

Исследование сывороточного гастрина – золотой стандарт распознавания синдрома Золлигера-Эллисона (гастрин-продуцирующая опухоль с преимущественной локализацией в поджелудочной железе в сочетании с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки). При этом синдроме концентрация сывороточного гастрина значительно превышает нормальные показатели. Умеренно выраженная гипергастринемия наблюдается при стенозе привратника, В₁₂-дефицитной анемии, хронической почечной недостаточности и некоторых др. заболеваниях.

Определение сывороточного гастрина проводится радиоиммунным методом, основанным на том, что исследуемый гастрин, выполняющий роль антигена, избирательно конкурирует с гастрином стандартного реактива, меченным радиоактивным J₁₂₅, и вытесняет его из иммунного комплекса. Возникающее при этом изменение радиоактивности позволяет судить о концентрации гастрина в сыворотке крови.

Исследование Нр-инфицированности:

- Дыхательный тест -используется мочевина, меченная изотопами. Масс-спектрограф улавливает эти изотопы в выдыхаемом воздухе. Дыхательный тест неинвазивен и считается золотым стандартом контроля полноты эррадикационной терапии, поскольку отличается высокой чувствительностью.

- Определение ДНК Нр в слизистой желудка, кале или слюне. Самый точный на сегодняшний день метод диагностики HP-инфицированности, особенно в тех случаях, когда бактерии приобретают кокковидную форму (например, после курса антибактериальной терапии) и когда др. методы диагностики (в частности, быстрый уреазный тест) дают ложнооотрицательные результаты.

- Эндоскопические методы диагностики HP – во время фиброгастродуоденоскопии берут как минимум 2 биоптата из тела и 1 биоптат из антрального отдела желудка.

- Общеклинический анализ крови - с целью исключения анемии, ее характера, степени тяжести.

- Биохимическое исследование крови - для исследования белковых фракций, холестерина, факторов свертывания крови, амилазы, липазы, трансаминаз, креатинина, сахара.

Конспект составлен доцентом Черкашиной Е.А. в редакции профессора Гноевых В.В.