Декомпресія тонкої і товстої кишки інтубаційним зондом

Інтубацію тонкої кишки можливо виконати назогастральним шляхом або шляхом мікрогастростомії, цекостомії. Інтубацію товстої кишки – трансанально (ретроградно), або шляхом колостомії (цекостомії, трансверзостомії, сигмостомії).

Кожен студент повинен вміти розпізнати зонд для назогастральної декомпресивної інтубації кишківника, а також вміти шприцом роздути олівоподібні манжетки на інтестинальному зонді і потім вивести інтестинальний зонд із гастрального і натискуючи на надуті оліви в проксимальному напрямі проштовхувати інтестинальний зонд по просвіті кишківника до кінця всієї тонкої кишки. Потім утримуючи інтестинальний зонд зняти з нього направляючий гастральний зонд і кінець інтестинального зонду провести із ротової порожнини через носівний хід зовні (на манекені).

Крім того, кожен студент повинен чітко представляти і розповісти як можна вводити інтестинальний декомпресивний зонд через цекостому в тонку кишку ретроградно, а також представляти як провести через анус товстий гастральний зонд і ретроградно провести його по всьому товстому кишківнику.

Особливості обстеження хворих з гострою кишковою непрохідністю:

1. При опитуванні хворого необхідно визначити:

Скарги на:

А) наявність і характер болю:

Першим і найбільш частим суб’єктивним симптомом кишкової непрохідності є біль у животі, який у початкових стадіях має переймоподібний характер і на початку захворювання визначається в тій частині живота, де утворилась перепона. У подальшому біль стає постійним, поширюється по всьому животі, декілька притуплюється. У термінальну стадію непрохідності інтенсивність болю значно зменшується.

- Нудота і блювота – спостерігаються у 60 % випадків. Чим вища непрохідність, тим більше виражена блювота. Перші блювотні маси складаються з вмісту шлунка з домішками жовчі, потім до них приєднується кишковий вміст. У пізній стадії блювотні маси набувають калового запаху.

- Затримку випорожнень та відродження газів – часті і важливі симптомикишкової непрохідності.

- Здуття живота особливо характерне для обтураційної форми кишкової непрохідності. Рівномірне вздуття живота найчастіше спостерігають при тонкокишковій непрохідності, а якщо здуття живота виникає в одній із ділянок черевної порожнини, то така симптоматика більше характерна для товстокишкової непрохідності.

Б) Анамнез захворювання та життя:

Потрібно з’ясувати коли з’явились перші прояви хвороби, з чим хворий пов’язує початок захворювання (на тлі повного здоров’я або після приймання їжі та з її характером, зловживання алкоголем).

Коли і куди звертався за медичною допомогою, коли доставлений в лікарню.

Умови життя та праці та ін.

2.Фізікальне обстеження:

При об’єктивному обстеженні звертають увагу на загальний стан хворого, який спочатку залишається задовільним (при обтураційній непрохідності), але може значно погіршуватись вже в перші години захворювання (при странгуляційній непрохідності). Прискорення пульсу і зниження АТ прямо залежить від ознак дегідратації і ступеня зменшення ОЦК. Язик спочатку вологий, потім стає сухим.

Огляд живота дає можливість виявити у хворих помірний ступінь здуття і асиметрію. Форма та асиметрія живота залежить від локалізації перепони. Рівномірне здуття черева характерне для парезу тонкої кишки і низьких форм тонкокишкової непрохідності. При високій непрохідності спостерігають збільшення живота у верхніх відділах; при заворотах у багатьох випадках помітка серединна локалізація, при інвагінаціях асиметрія найчастіше буває в правій здухвинній ділянці.

Пальпаторно виявляються пухлини (при обтураційній непрохідності), інвагінати. Оцінюють характер та локалізацію болючості, вираженість симптомів подразнення очеревини. В кишківнику виявляють «шум плеску» (симптом Склярова). При товсто- кишковій непрохідності – значний метеоризм у правій здухвинній ділянці (симптом Еншютца).

Перкуторно визначається тимпаніт.

При аускультації можна вислухати звуки високої тональності, які виникають внаслідок переміщення рідини та газу. У тяжких випадках при вислухуванні живота кишкові шуми не визначаються. У черевній порожнині відсутні будь–які шуми. Це явище називають «гробовою, домовинною тишею».

До патогномонічних симптомів кишкової непрохідності відносять:

- симптом Валя – видима асиметрія в нижній половині живота, видима перистальтика кишківника, пальпація резистентної пухлини, тимпаніт при перкусії цієї пухлини;

- симптом Шланге – видима перистальтика кишечнику;

- симптом Склярова – шум ″кишкового плеску″;

- симптом Ківуля – металічний звук над роздутою петлею при перкусії;

- симптом Спасокукоцького – шум каплі, яка падає;

- симптом Грекова (″Обуховської лікарні″) – порожня, розтягнута ампула прямої кишки, зіяння сфінктера;

- симптом Цеге – Мантейфеля – в пряму кишку неможливо ввести понад 500 мл рідини;

Для інвагінації кишківника характерна тріада симптомів:

- симптом Тіліякса – періодична поява переймоподібного болю в животі;

- симптом Руша – наявність еластичної малоболючої пухлини в животі і тенезми при її пальпації;

- симптом Крювельє – кров’янисті виділення з прямої кишки.

Із врахуванням фактору часу в клінічному перебізі гострої кишкової непрохідності розрізняють три фази: ″ілеусного крику″, інтоксикації, перитоніту.

Фаза ″ілеусного крику″ триває 12 – 16 годин, характеризується гострим

переймоподібним болем, який періодично повторюється і буває інколи настільки сильним, що призводить до шокового стану. Крім болю, хворих турбують нудота, блювання, затримка

випорожнень і газів. Майже завжди є позитивними симптоми Валя.

Фаза інтоксикації триває 12 – 36 годин. В цей період біль втрачає переймоподібний характер і стає постійним, з’являються здуття та асиметрія живота, частим є блювання, перистальтика зникає. Пульс прискорений, АТ нормальний або декілька знижений, повна затримка випорожнень та газів. Позитивним є симптоми Валя, Склярова, Ківуля, Щоткіна – Блюмберга. У цей період з’являються чіткі рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності.

Термінальна фаза (перитоніту) розвивається через 36 годин від початку захворювання. Для цього періоду характерним є виражене порушення загального стану і функцій ряду органів і систем. Живіт різко здутий, перистальтика відсутня. У вільній черевній порожнині чітко виявляється вільна рідина, язик сухий, періодично виникає блювання з фекальним запахом. АТ низький, пульс частий, малий. Позитивними є всі симптоми кишкової непрохідності й симптом Щьоткіна – Блюмберга. Хворі у стані ейфорії. У зв’язку з глибокими порушеннями обмінних процесів (поліорганна недостатність), швидким розвитком інфекції в черевній порожнині й тяжкою інтоксикацією, цей період непрохідності називають термінальним.

На підставі отриманих даних після опитування хворого (скарги, анамнез захворювання та життя) і його фізикального обстеження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) проводиться обґрунтування попереднього діагнозу.

3. Діагностична програма з аналізом даних додаткових досліджень:

По швидкій допомозі – підрахунок кількості лейкоцитів у крові, потім загальноклінічний аналізкрові з виявленням змін у лейкоцитарній формулі – її зсув вліво, прискорення ШОЕ. Амілаза, глюкоза крові. Біохімічний аналіз крові. Загальноклінічний аналіз сечі. Амілаза сечі. Виконання оглядової рентгенограми черевної порожнини. УЗД черевної порожнини. Лапароскопія.

4. Диференційний діагноз:

При діагностиці гострої кишкової непрохідності важливим є уточнення її виду (механічна, динамічна), оскільки методи лікування цих видів непрохідності різні.

Диференційну діагностику гострої кишкової непрохідності проводять із перфоративною виразкою, гострим холециститом, гострим апендицитом, гострим панкреатитом, нирковою колікою, позаматковою вагітністю, тромбоемболією мезентеріальних судин.

5. Клінічний діагноз:

Вказується нозологічна одиниця та форма перебігу захворювання, наявні ускладнення - на підставі клініко-статистичної класифікації (дивись “Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення”. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004).

6. Організаційно-лікувальна тактика:

Визначається необхідність госпіталізації для ургентного чи планового оперативного втручання (показання до операції, передопераційна підготовка, післяопераційне ведення хворого з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії), або можливість консервативного та амбулаторного лікування з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії.

Лікування консервативне та в першу чергу направлене на лікування основного захворювання. При паралитичній непрохідності з метою відновлення моторної функції кишковника та боротьби з парезом проводять заходи по відновленню активної перистальтики. При спастичній непрохідності хворим призначають спазмолітики, фізіотерапевтичні процедури, тепло на черево.

Контрольні питання щодо самоперевірки підготовки до заняття:

1. Важливість вивчення перебігу гострої кишкової непрохідності?

2.Що виявляють при опитуванні хворого з гострою кишковою непрохідністю?

3.Чому важливо виявити усі скарги, що в наявності у хворого з гострою кишковою непрохідністю?

4.Чому важливо знати дату та час початку захворювання у хворого з гострою кишковою непрохідністю?

1. Чому важливо знати яке попереднє лікування проводилося хворому гострою кишковою непрохідністю?
2. Як можуть умови життя та праці вплинути на виникнення та перебіг гострої кишкової

непрохідності?

1. Чому важлива наступна послідовність в опитуванні хворого: збирання скарг, анамнезу хвороби та життя?
2. Що виявляють при огляді хворого та його черева?

9. Які зміни можна виявити при пальпації стінки черева при підозрі на гостру кишкову непрохідність?

10..Які зміни можна виявити при пальцевому дослідженні прямої кишки при гострій кишковій непрохідності?

11.Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на гостру динамічну кишкову непрохідність?

12. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на гостру обтураційну кишкову непрохідність?

13. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на гостру странгуляційну кишкову непрохідність?

14. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на гостру інвагинаційну кишкову непрохідність?

15. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на гостру змішану механічну кишкову непрохідність?

16.На чому базується обґрунтування попереднього діагнозу гострої кишкової непрохідності?

17.За якими принципами формується перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу?

18.Чому в клінічному діагнозі важливо відобразити не тільки нозологічну форму захворювання, але й його перебіг та ускладнення?

19.Чому для формування клінічного діагнозу важливо використовувати клініко-статистичну класифікацію хвороб?

20.Що важливо визначити при формуванні лікувальної тактики у хворих на гостру кишкову непрохідність?