2015-07-21
1838
Всегда сопровождаются повреждением париетальной плевры, при этом очень часто повреждается и ткань легкого. Если же париетальная плевра цела, то следует говорить о закрытых повреждениях груди. Открытые повреждения груди наиболее тяжелы и опасны, так как очень часто сопровождаются рядом осложнений в виде пневмоторакса, гемоторакса, подкожной эмфиземы.
Классификация
Открытая травма груди
Колото-резаные ранения Огнестрельные ранения
Слепое Слепое
Сквозное Сквозное
Касательное Касательное
Открытая травма груди
Непроникающие Проникающие
Без С повреждением
повреждения внутренних
внутренних органов (трахея,
органов легкое, сердце,
крупные сосуды,
пищевод).
Проникающие ранения груди
 |
| Односторонние: с пневмотораксом с гемотораксом с пневмогемотораксом | Двусторонние: с пневмотораксом с гемотораксом с пневмогемотораксом | Множественные: с пневмотораксом с гемотораксом с пневмогемотораксом |  Сочетанные: с пневмотораксом с гемотораксом с пневмогемотораксом |
I. Непроникающие открытые травмы груди – механические повреждения грудной клетки без ранения париетальной плевры.
II. Проникающие открытые травмы груди.
Для ранений груди характерно преимущественное расположение их на левой стороне грудной клетки. Это объясняется двумя причинами: стремлением нападающего поразить свою жертву в сердце и тем, что при нападениях оружие держат в правой руке.
Двусторонние ранения в мирное время встречаются редко – в 2,5% случаев. По частоте повреждения внутренних органов на первом месте легкие – 40%, ранения сердца – 8%.
Открытый пневмоторакс возникает при ранении грудной стенки с образованием в ней дефекта. Во время вдоха воздух через рану свободно проникает в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу. Легкое при этом полностью коллабировано и выключено из вентиляции. При зияющей ране на стороне поражения в плевральной полости устанавливается положительное давление. При вдохе здоровое легкое расширяется и присасывает средостение. Такое парадоксальное дыхание и флотация средостения вызывают не только дыхательные, но и циркуляторные нарушения – у больного часто развивается плевропульмональный шок. При открытом пневмотораксе необходимо как можно скорее восстановить герметичность грудной стенки (окклюзионная повязка).
Сравнительно редко наблюдается клапанный наружный пневмоторакс – возникает тогда, когда мягкие ткани грудной стенки, через которые проходит раневой канал, начинают действовать как клапан: при вдохе они размыкаются, воздух свободно поступает в плевральную полость; при выдохе края раны смыкаются и препятствуют его выходу. Каждый последующий вдох увеличивает объем пневмоторакса, легкое быстро спадается полностью, средостение смещается в здоровую сторону, диафрагма вдавливается в брюшную полость, возникают условия, когда вентиляция здорового легкого становится невозможной, наступает асфиксия.
Диагностика ранений сердца и перикарда основана на локализации раны; существуют границы опасной зоны в плане повреждения сердца: сверху II ребро, снизу левая реберная дуга, справа правая парастернальная линия, слева – левая средняя подмышечная линия.
Вторым моментом, подтверждающим диагноз, является прогрессирующее нарушение гемодинамики, несмотря на отсутствие признаков внутриплеврального кровотечения, появление клинических признаков тампонады сердца.
Признаками проникающего ранения груди являются: бледность или синюшность лица, одышка, набухание подкожных вен шеи, чувство стеснения в груди, частое поверхностное дыхание, кашель, кровохарканье (пенистая кровь), гемопневмоторакс, подкожная эмфизема. Пульс учащен, артериальное давление сначала повышено, затем наблюдается его снижение.
Диагноз открытого пнеавомотракса не представляет трудностей; для него характерны: зияющая рана грудной стенки, выделение пенистой крови, характерный свистящий звук, сопровождающий засасывание воздуха в плевральную полость.
Диагноз закрытого пневмоторакса труднее. В этом случае наблюдается коробочный перкуторный звук, подкожная эмфизема (часто), ослабленное дыхание с амфорическим или бронхиальным оттенком.Очень важны рентгенологические признаки гемопневмоторакса и данные плевральной пункции. Основным диагностическим признаком клапанного пневмоторакса является нарастающая подкожная эмфизема и эмфизема средостения.
Диагностика гемоторакса основывается на следующих признаках: притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, анемия (скрытое кровотечение), учащение пульса, затемнение и наличие горизонтального уровня при рентгенологическом исследовании. Наиболее доказательные данные в этих случаях – наличие крови при плевральной пункции.
Для плевральной пункции, как диагностической, так и лечебной, необходима простая система: толстая игла, соединительная резиновая трубка с переходной канюлей для шприца, шприц и кровоостанавливающий зажим, Пунктировать плевральную полость иглой без надетой на ее основание резиновой трубки н е л ь з я, так как в момент снятия шприца через иглу в плевральную полость устремится воздух.
Лечение. Лечебные мероприятия при повреждениях груди должны начинаться с оказания п е р в о й п о м о щ и. Задачей первой помощи является устранение угрожающих жизни открытого пневмоторакса и наружного кровотечения, а также приведение больного в состояние, допускающее транспортировку. Очень важным элементом первой помощи является наложение окклюзионной повязки при проникающих ранениях груди. С помощью такой повязки осуществляется герметизация грудной полости. Она состоит из нескольких марлевых подушечек индивидуального перевязочного пакета, покрытых сверху прорезиненной оболочкой того же пакета. Повязку туго фиксируют к грудной клетке бинтами или липким пластырем. Допустимо использование для этой цели заранее приготовленных ватно-марлевых повязок, клеенки, полиэтиленовой пленки.
Лечение открытого пневмоторакса в военно-полевых условиях: открытый пневмоторакс должен быть немедленно ликвидирован путем его ушивания. Без этого мероприятия раненый не может быть эвакуирован, ибо может наступить тяжелый плевропульмональный шок и гибель раненого. Ушивание открытого пневмоторакса является основным противошоковым мероприятием.
Операция при открытом пневмотораксе сводится к следующему: после хирургической обработки раны грудной стенки (рассечение и иссечение краев раны, скусывание острых отломков ребер, удаление видимых инородных тел) мышечные края раны ушиваются двухэтажным швом. При этом не следует стремиться к обязательному захватыванию в шов краев париетальной плевры. Кожу не зашивают во избежание образования подкожной эмфиземы или нагноения раны. Ушивание открытого пневмоторакса осложняется при наличии большого дефекта грудной стенки и при переломах ребер. В этих случаях для того, чтобы стянуть до соприкосновения мышечные края раны без натяжения, следует произвести поднадкостничную резекцию реберных концов на протяжении 10-12 см или даже резекцию неповрежденного ребра. Обязательно введение в плевральную полость дренажа с клапаном на дистальном его конце, который опускают в банку под слой жидкости (подводный дренаж).
Показания к экстренной торакотомии:
1. Большой и тотальный гемоторакс
2. Ранение ниже V межреберья
3. Входные ворота в опасной зоне
Цель:
2. Реинфузия крови
3. Устранение повреждений органов грудной клетки
4. Ревизия диафрагмы.
