Повреждения груди Общие вопросы повреждения грудной клетки

Симптомы травматического повреждения груди подразделяются на общие, местные и специфические (Н. Н. Каншин, С. И. Яковлев, 1988).

Общие признаки проявляются расстройством дыхания и кро­вообращения и являются следствием механического повреждения грудной клетки (чаще всего переломы ребер), кровотечения, шока.

Местными признаками являются наличие раны, кровотечения, признаки переломов ребер и др.

Специфическими признаками повреждения грудной клетки слу­жит подкожная эмфизема, пневмоторакс, гемоторакс.

Подкожная эмфизема возникает при проникновении воздуха через поврежденный плевральный листок в подкожную клетчатку.

В результате анатомической особенности клетчатки — отсутствия фасций — воздух довольно быстро распространяется на грудную клетку, шею, лицо, вызывая специфический вид больного.

При паль­пации мест эмфиземы слышен характерный звук, напоминающий хруст «сухого» снега.

Наличие выраженной эмфиземы делает прак­тически невозможным использование у больного перкуторных и аускультативных методов исследования.

Пневмоторакс определяется как скопление воздуха в плевраль­ной полости в результате проникающего ранения груди или повре­ждения легкого. Различают четыре вида пневмоторакса: открытый, закрытый, клапанный и напряженный.

ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС характеризуется наличием сво­бодного сообщения плевральной полости с внешней средой (см. рис. 21).

В условиях нормы в плевральной полости постоянно имеется отрицательное давление — на выдохе минус 5 см, а на вдохе оно увеличивается до минус 10 см водного столба (А. П. Зильбер, 1978), благодаря этому происходит расправление легкого и поступление в него воздуха из атмосферы.

При проникающем ранении грудной клетки (непременное условие — повреждение париетального листка плевры) внутри плевральное давление становится равным атмосфер­ному, в результате этого легкое на стороне поражения спадается и уже не может при вдохе расправиться.

Возникновение разницы в давлениях в плевральных полостях неповрежденной половины груд­ной клетки (отрицательное) и поврежденной (равно атмосферному) вызывает смещение средостения в здоровую сторону (область отрицательного давления) и его баллотирование при дыхании.

Это со­провождается смещением сердца и аорты, перегибом и сдавлением крупных кровеносных сосудов и бронхов.

Попадание воздуха в плев­ральную полость вызывает раздражение рецепторов плевры, что уси­ливает расстройство дыхания и кровообращения.

Кроме того, расстройства газообмена усугубляются в связи с возникновением феномена парадоксального дыхания (см. рис. 22).

При вдохе спавшееся легкое перестает, подобно здоровому, насасы­вать воздух из соответствующего бронха, а в него попадает лишь не­большая часть воздуха, насасываемого здоровым легким.

Вместе с тем в здоровое легкое присасывается значительное количество воздуха из спавшегося легкого.

Во время выдоха насыщенный СО2 воздух посту­пает не только в трахею, но и обратно — в спавшееся легкое на сторо­не повреждения.

При каждом вдохе и выдохе воздух, насыщенный СО₂, как бы перекачивается из сжатого легкого и обратно.

Количест­во его довольно велико — 150—200 мл при каждом вдохе.

ПРИ ЗАКРЫТОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ плевральная полость не сообщается с внешней средой и объем воздуха, попавший в плевраль­ную полость в результате травмы груди или повреждения легкого, при дыхании не меняется. Если не происходит образования клапанного механизма, закрытый пневмоторакс протекает относительно доброка­чественно: рана довольно быстро закрывается самостоятельно, а имею­щееся небольшое количество воздуха в плевральной полости не вызы­вает угрожающего жизни состояния, однако требует неотложных мер.

ПРИ КЛАПАННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ воздух на вдохе сво­бодно попадает в плевральную полость, но выход его затрудняется из-за наличия клапанного механизма.

Клапанный пневмоторакс может быть наружным и внутренним.

При наружном пневмотораксе клапаном служат края раны груд­ной клетки.

При вдохе рана раскрывается, пропускает воздух в плев­ральную полость, а при выдохе спадается и его отток прекращается.

Внутренний клапанный пневмоторакс обычно формируется при одновременном повреждении крупного бронха и лоскутной ране легкого.

Данный лоскут начинает выполнять роль клапана.

С каж­дым вдохом воздух поступает в плевральную полость, не имея пути выхода.

При выравнивании внутриплеврального давления с атмо­сферным, внутриплевральный клапанный пневмоторакс переходит в напряженный пневмоторакс.

НАПРЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС является осложнением клапанного пневмоторакса и по своей сути является закрытым.

Его отличием от закрытого пневмоторакса является высокое давление воздуха в плевральной полости.

Напряженный пневмоторакс вы­зывает смещение средостения, коллабирование легких, быстрое на­растание подкожной эмфиземы.

Общее состояние пострадавших с данной патологией, как правило, крайне тяжелое.

Гемоторакс определяется как скопление крови в плевральной полости.

В зависимости от объема крови, выделяют малый, сред­ний и большой гемоторакс:

— при малом гемотораксе объем крови до 500 мл (уровень жидко­сти ниже угла лопатки);

— при среднем объем крови до 1000 мл (уровень жидкости достига­ет угла лопатки);

— при большом объем крови более 1000 мл (кровь занимает всю или почти всю плевральную полость).

При наличии в плевральной полости одновременно воздуха и кро­ви (жидкости), последняя образует видимый рентгенологически гори­зонтальный уровень.

Гемоторакс несет опасность для жизни нарастаю­щим сдавлением легкого и прогрессирующей внутренней кровопотерей.

Диагностика.

Ведущими методами исследования, помимо спе­цифических объективных данных, являются рентгенография груд­ной клетки в различных проекциях, пункция плевральной полости и торакоскопия.

Рентгенологическими симптомами повреждения легкого явля­ются признаки подкожной и межмышечной эмфиземы (светлые полоски газа в мягких тканях грудной клетки), пневмо- или гидро­торакс, различные изменения бронхолегочной структуры.

Показанием к пункции плевральной полости является предпола­гаемое наличие в ней воздуха или жидкости (кровь, экссудат).

При наличии воздуха в плевральной полости место пункции зависит от общего состояния больного.

Если больной может сидеть, пункцию проводят во втором межреберье по среднеключичной линии.

Если больной сидеть не может, а лежит — то в пятом-шестом межребе­рье, по среднеподмышечной линии.

Для удаления жидкости или крови пункцию производят в шестом-седьмом межреберье между задней и средней подмышечной линиями (в положении сидя) или ближе к задней подмышечной линии (в положении лежа).

Пункцию производят по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов.

Торакоскопия используется при закрытых повреждениях, ос­ложненных травматическим пневмотораксом, для уточнения харак­тера повреждения и выбора рациональной лечебной тактики.