Билет 21. Стадия нижних отделов моста – верхних отделов продолговатого мозга

1.Дислокационный синдром (вклинение) это: остро возникшее смещение полушарий головного мозга или мозжечка в горизонтальном или аксиальном направлении, вызывающе сдавление мягких структур головного мозга жесткими структурами черепа и оболочек.

1. Вклинение под серп твердой мозговой оболочки (цингулярное, субфальксиальное, поперечное) смещение

2. Верхнее латеральное нисходящее транстенториальное, или височно- тенториальное вклинение

3. Верхнее центральное нисходящее транстенториальное вклинение

4. Ретроградное (восходящее транстенториальное вклинение)

5. Нижнее

6. Вклинение в трепанационное отверстие

1. Цингулярное, субфальксальное, или поперечное вклинение поясной извилины под серп Это – следствие очагового супратенториального процесса (травма, опухоль, ишемия, кровоизлияние), может предшествовать по времени верхнему латеральному вклинению. Сдавление противоположной передней мозговой артерии ведет к ишемии контрлатеральной лобной доли, а глубоких вен мозга – к внутричерепной гипертензии. Клинически: гемипарез больше в ноге на стороне очага поражения мозга, угнетение сознания в рамках общемозговой симптоматики.

2.Верхнее латеральное нисходящее транстенториальное вклинение крючка гиппокампа в отверстие намета мозжечка (щель Биша): Клинически последовательно 5 стадий: - а) ранняя стадия III нерва - б) поздняя стадия III нерва - в) стадия среднего мозга - верхнего отдела моста - г) стадия нижних отделов моста – верхних отделов продолговатого мозга - д) стадия продолговатого мозга.

Ранняя стадия III нерва Сознание: оглушение или сопор. Дыхание: обычное. Зрачки и фотореакции: - на стороне очага – мидриаз, фотореакции сохранены; на противоположной стороне – обычных размеров, фотореакции живые. Окулоцефалические рефлексы: есть. Движения: локализация боли. Могут быть признаки центрального гемипареза с противоположной стороны, как проявления основного процесса.

Поздняя стадия III нерва Сознание: кома I. Дыхание: Чейн-Стокса, тахипноэ. Зрачки и фотореакции: - на стороне очага – стойкий мидриаз, фотореакции отсутствуют; на противоположной стороне – обычных размеров, фотореакции сохранены. Окулоцефалические рефлексы: есть, но быстро истощаются. Движения: появление или нарастание гемипареза, затем- декортикационная или децербрационная поза. Возможно их сочетание.

Стадия среднего мозга - верхних отделов моста Сознание: кома I. Дыхание: тахипноэ, Чейн-Стокса. Зрачки и фотореакции: зрачки средней величины, фотореакций нет. Окулоцефалические рефлексы: есть. Надъядерный парез взора, парез взора вверх – с-м Парино. Движения: децербрационная поза.

Стадия нижних отделов моста – верхних отделов продолговатого мозга Сознание: кома II. Дыхание: поверхностное, атактическое дыхание Зрачки и фотореакции: зрачки средней величины (3-5 мм), фотореакций нет. Окулоцефалические рефлексы: нет. Движения: нет.

Стадия продолговатого мозга Сознание: кома III. Дыхание: нерегулярное, гаспинг. Зрачки и фотореакции: мидриаз > 5 мм, фотореакций нет. Окулоцефалические рефлексы:нет. Движения: нет, атония, арефлексия.

Синдром ножки мозга Керногана (20%) Описал в 1929 г. P. Kernogan. Сдавление ножки мозга и глазодвигательного нерва на противоположной стороне (прижатие к противоположному краю мозжечкового намета) «Парадоксальная» симптоматика поражения глазодвигательного нерва не на стороне очага, а на противоположной и гемипарез не на противоположной, а на стороне очага

3.Верхнее центральное вклинение. 5 стадий:1)Ранняя диэнцефальная стадия;2) поздняя диэнцефальная ст. 3) стадия среднего мозга - верхнего отдела моста – г4 стадия нижних отделов моста – верхних отделов продолговатого мозга - 5) стадия продолговатого мозга

Ранняя диэнцефальная стадия Сознание: оглушение или сопор. Дыхание: обычное (могут быть глубокие вздохи, зевота), Чейн-Стокса. Зрачки и фотореакции: миоз 1-3 мм, фотореакции есть. Окулоцефалические рефлексы: есть. Движения: Локализация боли, можно определить очаговую симптоматику, если таковая есть.

Поздняя диэнцефальная стадия Сознание: кома I. Дыхание: Чейн-Стокса. Зрачки и фотореакции: миоз 1-3 мм, фотореакции есть. Окулоцефалические рефлексы: есть. Движения: декортикационная поза

Стадия среднего мозга - верхних отделов моста Сознание: кома I. Дыхание: тахипноэ, Чейн- Стокса. Зрачки и фотореакции: зрачки средней величины, фотореакций нет. Окулоцефалические рефлексы: есть. Надъядерный парез взора, парез взора вверх – с-м Парино. Движения: децербрационная поза.

Стадия нижних отделов моста – верхних отделов продолговатого мозга Сознание: кома II. Дыхание: поверхностное, атактическое дыхание Зрачки и фотореакции: зрачки средней величины (3-5 мм), фотореакций нет. Окулоцефалические рефлексы: нет. Движения: нет.

Стадия продолговатого мозга Сознание: кома III. Дыхание: нерегулярное, гаспинг. Зрачки и фотореакции: мидриаз > 5 мм, фотореакций нет. Окулоцефалические рефлексы:нет. Движения: нет, атония, арефлексия.

4.Ретроградное транстенториальное, или мозжечково-тенториальноевклинение Участок мозжечка выпячивается между свободным краем мозжечкового намёта и четверохолмием. Критерии мозжечково- тенториального вклинения: lкома, признаки окклюзионной гидроцефалии lгипервентиляция lсуженные фиксированные зрачки (сдавление моста) lпаралич взора вверх или его тоническое отклонение вниз (синдром Парино, сдавление четверохолмия) при живых латеральных окулоцефалических реакциях Синдром Парино (Н. Parinaud, франц. офтальмолог, 1844-1905) - сочетание пареза или паралича взора вверх с параличом конвергенции глазных яблок; наблюдается при поражении (сдавлении) покрышки среднего мозга на уровне переднего двухолмия.

5. Нижнее вклинение Миндалины мозжечка смещаются в большое затылочное отверстие. Вклиниваясь между каудальной частью продолговатого мозга, примыкающей частью спинного мозга и затылочно-шейным кольцом, они плотно охватывают и сдавливают с дорсальной поверхности эту часть ствола. Клинически - нарушение дыхания и сердечной деятельности.

2.Паразит.заб. мозга(эхинококкоз,токсоплазмоз,цистицеркоз):

ТОКСОПЛАЗМОЗ – заб из группы зоонозов,вызыв. простейшим Toxoplasma gondii.Инфицирование здоров.взрос.чел. → асимптомное носительство(30—60%).Клинич.разверн. формы заб-у лиц со сниженным иммунитетом либо при врожд.ф. токсоплазмоза.Основ.хозяин-кошки,у которых токсоплазмозы персист. в эпителии тон.кишечника,а их ооцисты выделяются с фекалиями кошки.Проме­жут.хозяева-человек и др.дом. животные,а также птицы.Заражение- при попадании ооцист токсоплазмы в ЖКТ с гряз.рук, немыт.овощей,при употреблении в пищу непрожар.мяса инфицир.домаш.животных.Попадая из ЖКТ в кровяное русло,ток­соплазмы внедряются в стенку кровеносных сосудов ЦНС и вызыва­ют воспал.р. с формированием цилиарных грану­лем, которые потом кальцифицируются или некротиз-я.Эти гранулем. повреждения рассеяны по всей ЦНС и осо­бенно часто в оболочках мозга и эпендиме.Иногда гранулематозный эпендиматит вызыв окклюзию водопровода мозга с развитием гидроцефалии.Часто встречается повреждение сетчатки глаз,реже поражение легких, печени,селезенки и кожи.Врожд.токсоплазмоз вызыв. внутриутр.инф. плода на позд.сроках берем-ти, прояв. с 1х дней жизни микроцефалией,общ.истощением,эпилеп.припадками,задержкой психического развития,хориоретинитом,микрофтальмией. Невр.проявл: 1)энцефалопатия, проявл. спутанностью,делирием;2)менингоэнцефалит; 3)одиноч или множеств токсоплаз. В ЦСЖ—умерен ↑ белка,лимфоц плеоцитоз до нескольсотен клеток.При КТ м.б. абсцес­сы,кальцинаты,гидроцефалия,очаги низк.плотности(очаг некроза). Ds подтверждается с помощью серолог.р. У взрослых с N иммунитетом в отсутствие невр.ослож лечения не треб-самост.выздоровление.При иммунодеф.сост. часто смерть. Лечение: пириметамина(100 мг/сут с после­дующим снижением дозы до 75 мг/сут) и сульфадиазина(6 г/сут) в течение 6 нед.Для ↓ гематотокс.действия этих препаратов –фолиев. к-ту(5-10 мг/сут). Вместе сульфадиазина м.б. назн. клиндамицин (2,4 г/сут в/в). ЦИСТИЦЕРКОЗ. Цистицерк-личиноч стадия(финна) свин/цепня(Taenia solium). человек –оконч.хозяином; взрформа обитает в кишечнике чел. Ис­точником заражения - пища,загряз фекалиями боль.чел. м.б. аутоинвазия—при нарушении правил личной гигиены или регургитации с забросом содержимого кишечника с яйцами паразита в желудок.В желудке плотная оболочка яиц под влиянием желудочно­го сока растворяется и освободившиеся зародыши по кровеносным сосудам разносятся по тканям и органам человека.При этом чаше отмечается попадание цистицерков в ГМ(около 60%),реже—вскелет.мышцы и в глаза(3%).Цистицерк представляет собой пузырек диаметром 3-15мл. напол.прозр.жидкостью. В полости черепа цистицерки чаше всего обнаруживаются в базальных цистернах,полостях желудочков,паренхиме мозга.Ко­л-во цистицерков в мозге колебаться от 1до не­ск. сотен.Вокруг цистицерка воспаление → образфиброз капсула → примерно ч/з 12—18 мес кальцификация. Сред срок от момента инф-я до начала клиники = 5 г. Клинически:гипертенз.синдром (голов боли,рвота, застой диски з.н.), полиморф эпилепт припадки. При расп-и цистицерка в полости IV желудочка наруше­ние ликвороциркуляции → синдром Брунса(внезапно возникает сильней головокружение,больной м поте­рять равновесие и упасть,одновременно отмечаются грубо выра­женные общемозговые явления)Нейроцистицеркоз делят на активную и неактивную формы.Актив.ф.- менингит,вторич.гидроце­фалию,паренхим.форму,инфаркты мозга, одиночные внутрижелуд.цисты. неак­тив.ф-кальцификаты в паренхиме мозга,вторич­ную гидроцефалию,развив в результате фиброза оболочек. ЦСЖ может б.эозинофилия(наряду с лимфоц.плеоцитозом).КТ и МРТ верифицируют характер поражения,локализацию кист,инфаркты, гидроцефалию. Примерно у 90% +реакция связывания комплемента с цистицеркозными а/г в крови и ЦСЖ.Лечение: празиквантелем(50 мг/кг в сут на протяже­нии 2 нед) или альбендазолом(15 мг/кг в сут в течение 1 мес). Специф препараты наибо­лее эффективны при наличии свежих цист в паренхиме мозга.По­сле проведения курса лечения отмечается рассасывание от 70 до 80% цист. Лечение кальцифицированных форм менее эффективно.При эпилепт припадках назн АЭС.Хи­рурглечение цистицеркоза показано при развитии гидро­цефалии -наложение шун­та.При одиночцистицерке IV желудочка необходимо его опе­рат удаление. ЭХИНОКОКОЗ. личин форма ленточ.гельминта Echinococcus granulosus.Заражение происходит при попадании яиц паразита в ЖКТ.Промежу. хозяева –круп. копыт.дом. и дикие жив-е(свиньи,коровы,лошади,олени,лоси и др.) и чел.Окончат.хозяева —хищ.животные(собаки,волки,песцы и др.). Человек чаще всего заражается при тесн.общении с собаками.При попадании яиц паразита в ЖКТ их наружная оболочка растворяется под действием желуд. сока,а освободившиеся т.о. онкосферы проникают в слиз.оболочку желудка или кишечника.Отсюда они с током крови разно­сятся в органы,чаще всего в печень,реже в другие органы,в т.ч. и в мозг.Со временем(в среднем через 5 мес) онкосфера превращается в личинку—эхино­кок. кисту.В ГМ они могут достигать 10—30 мм в диаметре. В ГМ эхинокковые пузыри располага­ются в области пре- и постцентраль. извилин,в лоб.обл.—обычно в глубине мозг. вещества. кисты оказ мех.воздействие на окр. ткани. клиника эхинококкоза мозга сходна с опу­холью мозга—общемозговые симп­томы,сочет с очаговыми..Часто эпилепприпадки.М разв депрессия,деменция, психические нарушения с бредовыми высказываниями. В диагностике КТ или МРТ. серолог.р. становятся + на 2—3-й недот момента за­ражения. Лечениечаще оперативное. перед опе­рацией,для проф/ки рецидива,а также при невозможности операции и систем хар-­ре процесса - препараты(альбендазол по 10—15 мг/кг/сут в течение 1 мес,при необход повтор мес.курсы с интервалами в 2 нед). Для ↑ эффективности м.комб. с празиквантелем, 40 мг/кг 1 раз в нед.

3. ЧМТ:

1)сотрясение; 2)ушиб (легкой, средней, тяж.); 3)сдавление.

Легкая ЧМТ (сотрясение, ушиб легкой степ) кратковр. потер. созн. (неск. сек.- минут). После восст. созн. – амнезия (не > 1 часа) вестиб.симпт. Обратимы.

Среднетяжелая и тяжелая ЧМТ потерей созн. до 1 часа-сред., > 1 часа-тяж, стойк. когнит. наруш.,очаг. симпт. При восст. сознания часто развив. длит. вегетатив. сост-е и децеребрац. ригид-ть. Высока вероятность гематомы.

Помощь:

При исключ. гематомы или др.причины сдавления мозга, требующ. неотлож.хир.вмешательства –

1. Предупреж. гипоксии. Прох-ть ДП (очищ. от слизи, введ. воздуховода) и оксигенацию: О2 ч/з назальный катетер (4л/мин), интубация, ИВЛ.

2. Стабилиз. гемодинам. Для корр. гиповолемии – изотонич. р-р NaCl (1,5-2л), изот. р-р Рингера или коллоид. р-ров (полиглюкин, альбумин, реополиглюк.),

вазопрессоры (допамин 200 мг в 400 мл физ.р-ра) и/или КС(дексаметазон 8 мг, метилпреднизолон 125-250мг в/в).

3. Предупрежд. в/череп гипертенз. Коррек. дых.нед-ти, АГ, гипертермии,

гипергликемии, гипоNaемии. Изголовье приподнято на 30º для

веноз. оттока.

4. Снижение ВЧД. Осмотич. диуретики (маннитол, фуросемид). Для ↓отека мозга ингибит. пртеолитич. ферм.(трасилол, контрикал)