Задание 1

Сестринский процесс при циррозе печени: определение, этиология, виды, клиника, диагностика, принципы лечения, профилактика, реабилитация.

Ц

ирроз печени (ЦП) — хроническое полиэтиологическое диффузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и развитием в печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Этиология:

- вирусный гепатит(В, С, Д).

- аутоиммунный гепатит.

- хронический активный гепатит.

- злоупотребление алкоголем (развивается через 10—15 лет после начала злоупотребления алкоголем).

- действием токсических веществ: промышленные яды (четыреххлористый углерод, хлороформ, бензол, нитро- и аминосоединения и др.); соли тяжелых металлов (хроническая интоксикация ртутью, мышьяком и др.); грибные яды; афлатоксины (содержатся в перезимовавшем зерне, кукурузе, рисе).

- лекарства: изониазид; ПАСК (парааминосалициловая кислота; ипразид; препараты содержащие мышьяк; индерал (обзидан) в больших дозах; цитостатики (метотрексат); стероидные анаболические препараты и андрогены; транквилизаторы.

- ЖКБ, опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны, врожденные пороки развития внепеченочных желчных путей, вызывающие обструкцию ЖВП.

- длительный венозный застой в печенипри НК (кардиальный цирроз печени).

- Комбинированное влияние этиологических факторов.

- Неизвестной этиологии - криптогенный ЦП.

Клиническая картина:

Боли в области правого подреберья и в подложечной области, усиливающиеся после еды (острой, жирной пищи), физической нагрузки; тошнота, иногда рвота (возможна кровавая при кровотечении из расширенных вен пищевода); чувство горечи и сухости во рту; кожный зуд; утомляемость, раздражительность; похудание; половая слабость (у мужчин), нарушение менструального цикла (у женщин).

Пациенты пониженного питания вплоть до истощения; желтушно-бледная кожа. Желтуха в поздних стадиях; ксантелазмы; расширение вен брюшной стенки («голова медузы»); «сосудистые звездочки» на коже верхней половины туловища; «печеночные» ладони; лакированный, отечный не обложенный язык брусничного красного цвета; красная окраска слизистой оболочки полости рта; гинекомастия у мужчин; атрофия половых органов; уменьшение выраженности вторичных половых признаков (снижение оволосения); в выраженных случаях - асцит и отеки нижних конечностей, явления геморрагического диатеза.

Расширение границ сердца влево, глухость тонов сердца, аритмия, одышка.

У многих -гиперспленизм (увеличение селезенки), проявляющийся aнeмией, лейкопенией, тромбоцитопенией.

Симптомы токсической энцефалопатии: астенизация, нарушение сна, снижение памяти, головные боли, дрожание пальцев рук, апатия.

Печень при пальпации увеличена, плотная, с острым краем или уменьшена (при алкогольном ЦП).

Синдром портальной гипертензии — важный признак цирроза печени: асцит, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и прямой кишки.

Осложнения:

- энцефалопатия с развитием печеночной комы;

- кровотечения из расширенных вен пищевода, геморроидальных вен;

- тромбоз воротной вены;

- вторичная бактериальная инфекция (пневмония, сепсис, перитонит);

- прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность;

- трансформация в цирроз-рак.

Диагностика:

- Биохимический анализ крови: повышение билирубина, трансамназ, снижение общего белка и его фракций, ПТИ

- УЗИ печени и ЖВП: замещение печеночной ткани соединительной

- Сканирование: резкое нарушение накопления изотопа.

- ФГДС: варикозно расширенные вены пищевода.

- RRS: варикозное расширение геморроидальных вен.

Лечение:

Этиологическое - при алкогольном, «кардиальном» и вирусном.

Лечебный режим.

В стадии ремиссии - облегченный режим труда: запрещаются физические перегрузки. Важно соблюдение выходных дней, отпусков.

При активном и при декомпенсации - постельный режим.

Запрещается: употребление алкоголя, физиотера­певтические процедуры на печень, прием гепатотоксических ле­карств, пе­ченочные экстракты, минеральные воды, лечебное голодание, желчегонные средства.

Лечебное питание:

полноценное, диета № 5 с 4-5-разовым приемом пищи. При развитии энцефалопатии - уменьшение белка. При развитии СД - снижение углеводов. При отечном синдроме — ограничение жидкости, соли.

Улучшение метаболизма гепатоцитов - при субкомпенсированном и декомпенсированном ЦП. Витаминотерапия: ундевит, декамевит, липоевая кислота, эссенциале.

Инфузионная терапия - при развитии печеночной недостаточности: в/в кап. 500 мл 5% глюкозы + 50-100 мг ККБ, при гипоальбуминемии — 150 мл 10% раствора альбулина 1 раз в 2-3 дня № 4-5; физ. раствор.

Патогенетическая: - преднизолон - в активную стадию. Делагил - при умеренно и резко выраженной активности, если противопоказан преднизолон.

Азотиоприн (имуран) - в начальной стадии ЦП (активного) в комбинации с преднизолоном.

Угнетение синтеза соединительной ткани - колхицин 1 мг/д 5 дн. в неделю в 1—5 лет.

Лечение отечно-асцитического синдрома - мочегонные (вероштрон, альдактон, триампур, затем с фуросемидом (2-3 раза в неделю) или верошпирон + урегит или альдактон + гипотиазид, при наличии асцита назна­чается фуросемид в/в.

Абдоминальныйпарацентез – при асците, рефрактерном к лече­нию.

Объем извлекаемой жидкости не более 3 л (выводится много белка и калия, снижается внутрибрюшное давление, что вызывает падение АД).

Коррекция метаболического ацидоза: калиевая диета; в/в кап.калия хлорида, 5% раствор глюкозы.

Хирургическое лечение: при отсутствии эффекта от консервативной терапии: различные виды портокавальных анастомозов, спленэктомия.

При профузном кровотечении из вен пищевода - гастростомия с промыванием вен кардиального отдела желудка и пищевода.

Трансплантация печени.

Профилактика:

- своевременное выявление и лечение заболеваний, приводящих к развитию ЦП.

- борьба с алкоголизмом, наркоманией.

- ДН: обследование 2-3 р/год, проведение по показаниям профилактического лечения; трудоустройство с ограничением физических и эмоциональных перегрузок. При необходимости — направление на МСЭК для определения группы инвалидности.