Лечение инсульта

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОГО ИНСУЛЬТА

Лечение цереброваскулярного инсульта направленно на сведение к минимуму повреждения мозга, снижение уровня инвалидизации и развития вторичных осложнений.

Выделяют следующие этапы медицинской помощи:

· догоспитальный этап: диагностика инсульта, проведение комплекса неотложных лечебных мероприятий для поддержания жизненно важных функций, осуществление экстренной госпитализации больного;

· госпитальный этап: диагностика характера и патогенетического подтипа инсульта, выбор оптимальной лечебной тактики и осуществление лечебных мероприятий; проведение реабилитационных и мероприятий, направленных на профилактику повторного инсульта;

· амбулаторно-поликлинический этап: реабилитация и мероприятия по вторичной профилактике инсульта.

На догоспитальном этапе помощь оказывается линейными или специализированными неврологическими бригадами скорой медицинской помощи, реже — врачами общей практики. Неотложные лечебные мероприятия включают обеспечение достаточной вентиляции легких и оксигенации, поддержание стабильности системной гемодинамики, купирование судорожного синдрома.

Инсульт — неотложное медицинское состояние, поэтому по возможности пациенты должны быть госпитализированы. Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития неврологической симптоматики, желательно в течение первых 3 ч от дебюта заболевания. Противопоказанием для госпитализации больного с острым нарушением мозгового кровообращения является агональное состояние. В последнее время стал подниматься вопрос о возможности ведения части больных с нетяжелыми инсультами на дому, однако организационные аспекты такого подхода не разработаны.

Госпитализация больных с инсультом осуществляется в стационар, имеющий отделение для больных с нарушениями мозгового кровообращения с палатой интенсивной терапии, либо отделение реанимации со специально выделенными койками и подготовленным персоналом.

Госпитализации в палату интенсивной терапии подлежат:

· больные, поступившие в стационар в первые 6 часов после развития острого нарушения мозгового кровообращения независимо от его тяжести, характера и локализации. При необходимости в срочной нейрохирургической помощи больные переводятся в соответствующее нейрохирургическое отделение;

· больные, поступившие в стационар в сроки, превышающие 6 часов с момента развития инсульта, при наличии:

o нестабильной (прогрессирующей) неврологической симптоматики («инсульт в развитии»);

o выраженного неврологического дефицита, требующего интенсивного индивидуального ухода;

o дополнительных соматических расстройств.

В отделение реанимации госпитализируются пациенты, имеющие:

· измененный уровень бодрствования (от легкого сопора до комы);

· нарушения дыхания и глотания;

· тяжелые нарушения гомеостаза;

· декомпенсацию сердечных, почечных, печеночных, эндокринных и иных функций на фоне острого нарушения мозгового кровообращения.

Лечение и реабилитация больных в специализированных «инсультных» отделениях снижает смертность и частоту развития тяжелой инвалидизации по сравнению с ведением пациентов в неспециализированных отделениях (уровень убедительности доказательств А).

Лечение больных в стационаре складывается:

· из общих медицинских мероприятий;

· специальных методов лечения разных видов инсульта;

· лечения сопутствующих неврологических нарушений;

· терапии соматических осложнений (если имеются);

· реабилитационных мероприятий;

· мероприятий, направленных на профилактику повторного инсульта.

Общими мероприятиями по осуществлению лечения больных с инсультом являются:

· поддержание оптимального уровня оксигенации (при снижении РаО₂ менее 65 мм рт.ст. и уровня сатурации по данным пульсоксиметрии менее 92 % назначают дополнительную ингаляцию кислорода через носовой катетер со скоростью 2-4 л/мин.). В тех случаях, когда пациент находится в коме, глубоком сопоре или по тем или иным причинам неадекватно себя вентилирует (тахипноэ свыше 28-30 в минуту, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, набухание шейных вен, цианоз губ, слизистых, ногтевых лож, низкий уровень РаО₂ и/или жизненной емкости легки, необходимо рассмотреть вопрос об интубации и переводе его на искусственную вентиляцию легких, которая абсолютно показана в случае РаО₂ менее 55 мм рт.ст. и/или жизненной емкости легких менее 12 мл/кг массы тела;

· мониторинг и коррекция сердечной деятельности, в том числе артериального давления;

· постоянный контроль основных параметров гомеостаза (кислотно-основное состояние, биохимические константы и др.);

· контроль глотания: при наличии дисфагии ставится назогастральный зонд для профилактики аспирационной пневмонии и обеспечения адекватного питания больного. Больным в коме, сопоре, оглушении зонд ставится всегда! Кормление больного через зонд или микрогастростому осуществляется с помощью специальных энтеральных сбалансированных питательных смесей промышленного производства из расчета 2500-3000 ккал/сут («Нутризон», «Берламин», «Клинутрен» и др.) Правильно подобранное питание уменьшает риск инфекционных осложнений, длительность пребывания в стационаре, частоту летальных исходов;

· контроль функции мочевого пузыря, кишечника;

· уход за кожными покровами;

· проведение пассивной гимнастики, массажа рук и особенно ног с первых же часов с целью профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии, пролежней и ранних постинсультных контрактур (см. протоколы ведения больных «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и других инвазивных вмешательствах», «Пролежни»).

При переводе больного на искусственную вентиляцию легких в полном объеме проводятся мероприятия, детально изложенные в руководствах по общей реаниматологии и нейрореаниматологии.