2015-08-21
228
Неврологическое и общетерапевтическое обследование направлено на выбор методов лечения, оценку его эффективности и безопасности.
Обследование проводится ежедневно, кратность его зависит от давности и особенностей течения заболевания, тяжести состояния больного.
При стабильном состоянии, улучшении состояния больной осматривается: в острейший период инсульта (1–7-е сут от начала заболевания) не менее 2 раз в сутки и далее до 21 сут — не менее 1 раза в сутки.
При прогрессирующем течении, нарастании неврологических расстройств, утяжелении общего состояния кратность осмотра увеличивается: до 4—6 раз в сутки.
При нестабильности артериального давления увеличивается частота измерения артериального давления, число сердечных сокращений (каждые 15—30 мин — каждые 2 ч) в зависимости от проводимой терапии.
Повышение температуры может свидетельствовать о появлении соматических нарушений, чаще — инфекции дыхательных, мочевыводящих путей. Положительная динамика термометрии информирует об эффективности лечебных мероприятий. Термометрию проводят не менее 2 раз в сутки (утро, вечер). В случае гипертермии число измерений увеличивают (не менее 4 раз в сутки).
С целью своевременного выявления грубых изменений оценивают кожные изменения:
· геморрагический синдром может свидетельствовать о коагулопатии (противопоказание к назначению тромболитиков), в том числе — вторичной при лечении антитромботическими препаратами;
· сниженный тургор может быть следствием дегидратации вследствие некорректного использования диуретиков;
· диффузный цианоз характерен для неэффективной оксигенации, в частности, при нарушении проходимости верхних дыхательных путей;
· возможно появление поверхностной мацерации и пролежней у тяжелых больных.
Проводят визуальное исследование, пальпацию мягких тканей нижних конечностей с целью выявления признаков тромбоза глубоких вен, преимущественно — в паретичной ноге: конечность несколько увеличивается в объеме, повышается кожная температура, появляется отечность мягких тканей. При пальпации возможно обнаружение уплотненных вен.
При обследовании дыхательной системы обращают внимание на характер дыхания, ритмичность, наличие пауз (появление патологических типов дыхания — Чейна-Стокса, Биота — свидетельствует о нарастании отека мозга, нарушении функции стволового дыхательного центра) и частоту дыханий (оценка эффективности оксигенации), исключают гиповентиляцию, воспалительные легочные осложнения.
Сердечно-сосудистая система: внимание акцентируют на исследовании числа сердечных сокращений и пульса (ритм, дефицит пульса, наличие фибрилляции предсердий). Оценивают артериальное давление на периферических артериях с целью выявления артериальной гипертонии, гипотонии, определения эффективности медикаментозной коррекции артериального давления, что имеет значение для решения вопроса о проведении антитромботической терапии.
При обследовании органов брюшной полости обращают внимание на увеличение печени (застойная сердечная недостаточность), на выявление симптомов острого стрессорного язвенного поражения желудка, признаков кишечной непроходимости, которые встречаются у тяжелых больных с инсультом.
Мочевыделительная система исследуется с целью обнаружения (исключения) воспалительной патологии почек, оценки мочеиспускания (возможна острая задержка мочи, особенно у пожилых мужчин).
При неврологическом обследовании наряду с симптомами очаговой дисфункции мозга обращают прицельное внимание на динамику состояния сознания (уровня бодрствования). Снижение уровня бодрствования до сомноленции и далее до сопора может быть начальным признаком развития неврологических осложнений инсульта, таких, как отек головного мозга, окклюзионная гидроцефалия, геморрагическая трансформация ишемического очага. Появление на этом фоне симптомов нарушения функций стволовых структур (анизокория, нарушение реакции зрачков на свет, расходящееся или сходящееся косоглазие, парез взора вверх, разностояние глазных яблок по вертикали, «плавающие» движения глазных яблок, нарушение глотания, икота) свидетельствует о прогрессировании осложнений, нарастающем смещении ствола и сдавлении стволовых структур и является прогностически неблагоприятным признаком.
Выявление у больного неврологической симптоматики очагового поражения мозга, отличного от ранее имевшегося, может свидетельствовать о повторном инсульте той же или другой локализации. Углубление имевшейся неврологической симптоматики также может быть признаком геморрагической трансформации ишемического инфаркта мозга.
При неврологическом осмотре у всех больных оценивают состояние глотания, при поперхивании, невозможности глотания решают вопрос о постановке назогастрального зонда для обеспечения питания и введения лекарственных препаратов.
Назначение лекарственной терапии проводится с учетом характера инсульта и тяжести соматического состояния (см. ниже).
Назначение режима и диеты направлено на предотвращение возможных осложнений (см. ниже). Обязательным является измерение массы тела, расчет суточной энергетической ценности с учетом физиологической массы тела и физических нагрузок.
Офтальмоскопию выполняют при прогрессирующем снижении уровня бодрствования, нарастании признаков вторичного стволового поражения мозга. Косвенным признаком нарастающей внутричерепной гипертензии, связанной с отеком мозга, окклюзией ликворных путей, может быть исчезновение спонтанного венного пульса и появление нечеткости границ дисков зрительных нервов, реже — кровоизлияния на глазном дне.
Оценка уровня лейкоцитов, подсчет их соотношения (формулы крови), скорости оседания эритроцитов проводится с целью оценки эффективности лечения, направленного на предупреждение воспалительных осложнений, своевременного выявления и лечения воспалительных осложнений (пневмония, инфекция мочевыводящих путей).
Холтеровское мониторирование проводится в случае подозрения на причину инсульта, связанную с пароксизмальными нарушениями ритма сердца, прежде всего – мерцательной аритмии, а также для выявления гемодинамически значимых скрытых нарушений ритма сердца (брадиаритмии), которые могут сопровождаться углублением неврологических расстройств, снижением уровня бодрствования.
Электроэнцефалография показана в случае впервые возникшего эпилептического приступа, особенно при парциальных припадках, при подозрении на синдром Тодда, при подозрении на бессудорожный эпистатус, который проявляется внезапной спутанностью сознания.
Ультразвуковые исследования артерий, в том числе дуплексное сканирование артерий, выполняют для оценки состояния сосудов, выявления их окклюзирующих и стенозирующих поражений, что необходимо для раннего определения показаний к хирургическому лечению с целью профилактики повторного ишемического инсульта.
Суточное мониторирование артериального давления выявляет скрытую артериальную гипотонию как причину ухудшения мозговой гемодинамики и нарастания неврологических расстройств.
Эхокардиография проводится для оценки клапанного аппарата сердца, наличия тромбов и вегетаций, других возможных источников кардиогенной эмболии. Характер выявленных изменений может влиять на выбор антитромботической терапии с целью профилактики повторного ишемического инсульта. Выявление признаков инфекционного эндокардита в сочетании с признаками активности процесса (ускоренная скорость оседания эритроцитов, повышение температуры тела) может быть противопоказанием к проведению медикаментозного тромболизиса.
Для диагностики конкретной причины ухудшения состояния и решения вопроса об изменении тактики ведения больного и хирургическом вмешательстве требуется проведение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга. Признаки отека головного мозга обычно проявляются в виде сглаженности (вплоть до исчезновения) конвекситальных борозд, сдавлении бокового желудочка на стороне ишемического очага. При нарастании отека присоединяются признаки смещения стволовых структур.
Достоверная диагностика геморрагической трансформации ишемического инфаркта мозга возможна лишь при динамическом проведении компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии головного мозга. Динамическая нейровизуализация показана только при наличии соответствующих клинических признаков. Появление признаков геморрагии на повторных снимках при отсутствии их на первичных томограммах подтверждает диагноз и требует коррекции проводимой антитромботической терапии. При клинически симптомных гематомах возможна отмена антитромботических препаратов и консультация нейрохирурга для решения вопроса об оперативном вмешательстве.
Церебральная ангиография проводится с целью выявления окклюзии экстра- или интракраниальной артерии и уточнения причины развития ишемического инсульта. По результатам исследования решается вопрос о выборе тактики лечения: возможность и целесообразность проведения внутриартериального медикаментозного тромболизиса, так как возможно внутриартериальное селективное введение тромболитика.
Ультразвуковое исследование сосудов необходимо для выявления прогрессирующего тромбоза и решения вопроса о назначении антикоагулянтов, а также для оценки эффективности проведения тромболизиса.
Контроль гемоглобина, показателя гематокрита проводится для косвенной оценки гематокрита и адекватности инфузионной терапии. Повышенный уровень гемоглобина может косвенно свидетельствовать о дегидратации. При планировании лечения внутривенным введением тромболитика проводится исследование количества тромбоцитов, протромбинового времени (если больной получает оральные антикоагулянты), тромбопластинового время (если получает гепарин). Исследование фибриногена, антитромбина III, времени свертывания крови, тромбопластинового времени, протромбинового времени (или международного нормализованного отношения), подсчет числа тромбоцитов проводится с целью оценки адекватности терапии средствами, влияющими на свертывающую систему крови.
Исследование уровня глюкозы направлено на контроль лечения средствами, изменяющими ее уровень в крови. Кроме того, повышение уровня глюкозы, наблюдаемое у больных в острейшем периоде инсульта, может потребовать назначения инсулина или пероральных сахароснижающих средств.
Исследование натрия, калия в крови и осмолярности плазмы направлено на выявление нарушений электролитного баланса, связанных с применением дегидратирующей терапии. При лечении осмотическими диуретиками осмолярность плазмы не должна превышать 320 мосм/л.
Исследование трансаминаз, холестерина общего и липопротеидов низкой плотности назначают с целью лечения статинами, влияющими на эти показатели.
Исследование уровня кислорода в крови проводится с целью оценки эффективности оксигенации и ее коррекции при гипоксии. При показателе РаО2<65 мм рт.ст. и уровне сатурации < 92 % назначается дополнительная оксигенотерапия (ингаляция) кислорода со скоростью подачи газа 3 л/мин.
Рентгенографию плечевого сустава назначают при наличии болевого синдрома, при подозрении на наличие подвывиха головки плечевой кости, что может влиять на проведение реабилитационных мероприятий.
Лечебная физкультура (в том числе с использованием тренажеров, ортезов и пр.), массаж, упражнения, направленные на уменьшение спастики, физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, криотерапия, воздействие световым, звуковым излучением и пр.) при заболеваниях центральной нервной системы назначаются с целью предупреждения развития мышечных контрактур, болевого синдрома, восстановления нарушенных движений (см. ниже), а также для профилактики соматических осложнений (пневмония, флеботромбоз).
Перемежающаяся пневмокомпрессия назначается с целью предупреждения тромбоза вен нижних конечностей.
Нейропсихологическое исследование назначается с целью уточнения нейро- и психопатологических нарушений и выбора соответстующих лечебных вмешательств. Результатом нейропсихологического исследования является индивидуальная программа нейрореабилитации, учитывающая качественные и количественные аспекты выявленных нарушений. Повторное нейропсихологическое исследование позволяет выявлять динамику восстановления высших мозговых функций, корректировать программу нейрореабилитации для достижения максимальных результатов, оценивать эффективность нейрореабилитации (Приложение 10).
Индивидуальные и групповые нейропсихологические коррекционно-восстановительные процедуры проводятся с целью восстановления нарушенных высших психических функций.
Медико-логопедическое исследование при дисфагии проводятся для определения стадии нарушения глотания (орально-трансферной, фарингиальной, эзофагальной) и степени тяжести данного нарушения. По результатам обследования составляется индивидуальная для каждого пациента программа медико-логопедических занятий и назначается диетическая терапия.
Медико-логопедическое исследование при дизартрии проводится для выявления степени поражения мышечного тонуса в дыхательном, голосообразовательном, артикуляторном отделах, оценки объема и качества выполнения артикуляционных движений, оценки состояния звукопроизношения и речевой просодии (темпа, ритма, интонации). По результатам обследования составляется индивидуальная для каждого пациента программа медико-логопедических занятий.
Медико-логопедическое исследование при афазии (выявления нарушений в импрессивной, экспрессивной речи, нарушений чтения, письма, счета, протекания нейродинамических процессов) проводится для определения формы и степени выраженности афазических расстройств у больного. По результатам обследования составляется индивидуальная для каждого пациента программа медико-логопедических занятий.
Медико-логопедические процедуры при дисфагии проводятся по программе составленной индивидуально для каждого пациента и включают в себя восстановление глотания на орально-трансферной, фарингиальной, эзофагальной стадиях.
Медико-логопедические процедуры при дизартрии проводятся по программе составленной индивидуально для каждого пациента и включают в себя задания, направленные на нормализацию мышечного тонуса в дыхательном, голосообразовательном, артикуляторном отделах, расширение объема и качества выполнения артикуляционных движений, нормализацию состояния звукопроизношения и речевой просодии (темпа, ритма, интонации).
Медико-логопедические процедуры при афазии проводятся по программе составленной индивидуально для каждого пациента и включают в себя методики, направленные на восстановление импрессивной речи (понимания ситуативной речи, фонематического слуха, понимания логико-грамматических конструкций); экспрессивной речи (спонтанной речи, повторной речи, номинативной функции, фразовой речи, грамматической нормативности); чтения (идеограмного, глобального, аналитического, пересказа); письма (автоматизированного, аналитического), праксиса, гнозиса, памяти, счета, рисунка, нейродинамических процессов.
При обширном ишемическом повреждении мозга — инфаркт, превышающий 50 % территории кровоснабжения бассейна средней мозговой артерии, выявленный при компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга, сопровождающийся прогрессирующим нарушением функций мозга и развитием глубокого сопора или комы, —возможно проведение декомпрессивной гемикраниоэктомии. При инфаркте мозжечка операция декомпрессивной трепанации, и удаление некротизированного вещества мозга является жизнесберегающей.
При верификации при компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга острой окклюзионной гидроцефалии проводятся вентрикулостомия и наружное вентрикулярное дренирование.
После оперативного вмешательства больным необходимо повторное проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии головы с целью оценки эффективности операции и для выявления периоперативных осложнений, а также для оценки эффективности лечения отека мозга и исключения геморрагических осложнений тромболитической терапии (геморрагическая трансформация ишемического очага), которые могут повлиять на выбор дальнейшего лечения.
