Алгоритм отбора больных для проведения медикаментозного тромболизиса

Определение показаний для тромболитической терапии при ишемическом инсульте проводится на основании тщательного анализа критериев включения и критериев исключения.

Тромболизису подлежат больные, удовлетворяющие следующим критериям:

· возраст 18 лет и старше;

· клинический диагноз ишемического инсульта с определяемым неврологическим дефицитом должен быть установлен неврологом и подтвержден данными компьютерной томографии головного мозга;

· время начала симптомов менее 3 ч (180 мин) до начала лечения, внутривенное введение тканевого активатора плазминогена не рекомендуется в случаях, когда невозможно точное определение начала инсульта или инсульт диагностирован после сна (при пробуждении больного).

Тромболизис не показан:

· при наличии внутричерепного кровоизлияния на бесконтрастной компьютерной томографии головы или выявлении зоны пониженных значений плотности, занимающей более 1/3 территории полушария мозга (признаки обширного инфаркта мозга);

· клинически определяются только минимальные или быстро преходящие симптомы инсульта;

· клинически имеется высокая степень подозрения на субарахноидальное кровоизлияние, в том числе и при нормальной картине компьютерной томографии головного мозга;

· при активном внутреннем кровотечении (например, желудочно-кишечном или мочевыводящих путей) в течение последних 3 нед (21 день);

· при наличии геморрагических заболеваний и синдромов, включая бессимптонное уменьшение числа тромбоцитов < 100,000×10⁹/л;

· при наличии в течение предшествующих 3 мес внутричерепных операций, черепно-мозговой травмы или инсульта;

· при наличии в течение 14 предшествующих дней больших хирургических вмешательств или травмы;

· при недавней артериальной пункции на несдавливаемом месте (например, на шее);

· спинномозговая пункция в течение предшествующих 7 дней;

· при наличии в анамнезе внутричерепного кровоизлияния, артериовенозной мальформации или аневризмы;

· засвидетельствованные судороги при возникновении инсульта;

· недавний острый инфаркт миокарда (в предшествующие 3 мес);

· при повторных измерениях систолическое артериальное давление >185 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление > 110 мм рт ст, требующие агрессивной гипотензивной терапии (например, внутривенной инфузии нитропруссида натрия).

Если пациент в течение предшествующих 48 ч получал гепарин и значения тромбопластинового времени не превышают верхнюю границу нормы, проведение медикаментозного тромболизиса возможно (уровень убедительности доказательств А).

Если пациент принимал непрямые (оральные) антикоагулянты и протромбиновое время (международное нормализованное отношение) не превышает 1,5, назначение тканевого активатора плазминогена возможно (уровень убедительности доказательст А).

Пациентам, ранее принимавшим аспирин, тканевый активатор плазминогена назначается, если они отвечают всем остальным критериям. Данных об использовании тканевого активатора плазминогена на фоне предварительного приема клопидогреля, тиклопидина или других антиагрегантов в настоящее время не имеется.

Использование тромболитиков несет реальный риск возникновения кровотечений, поэтому необходимо согласие пациента или родственников перед началом терапии. Надо быть осторожным при лечении тяжелых инсультов (по шкале для оценки неврологических функций больных, направленных на тромболизис, сумма 22 балла и более; см. приложение 6) или при выявлении ранних компьютерно-томографических признаков осложнений (масс-эффект, отек), т. к. эти осложнения часто ассоциируются с риском кровотечения вследствие приема тканевого активатора плазминогена.

Тромболитическая терапия должна проводиться в специализированном, хорошо оснащенном отделении:

· в учреждении должна быть обеспечена возможность круглосуточного использования компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга (для своевременного выявления противопоказаний к применению тромболитиков и выявления возможных геморрагических осложнений), лабораторный контроль показателей гемостаза;

· возможность использования препаратов крови в случае геморрагических осложнений;

· возможность экстренной хирургической помощи при вторичных кровотечениях;

· наличие системы мониторинга витальных функций — дыхания и сердечно-сосудистой системы: артериального давления (повышенное артериальное давление может способствовать кровотечению, а снижение артериального давления — ухудшению церебральной перфузии и усугублению ишемических симптомов), числа сердечных сокращений, электрокардиографии;

· медицинский персонал должен иметь опыт проведения тромболитической терапии.

Если у пациента появляются выраженная головная боль, значительное повышение артериальное давление, тошнота, рвота, то инфузию тканевого активатора плазминогена прекращают (если препарат еще вводится) и в экстренном порядке выполняют компьютерную томографию головного мозга с целью выявления (исключения) кровоизлияния в мозг.

Если систолическое артериальное давление превышает 180 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление превышает 105 мм рт. ст., добавляют антигипертензивную терапию, чтобы уровень артериального давления не превышал указанные пределы.

Пациенты, подвергшиеся внутривенному введению тканевого активатора плазминогена, не должны получать аспирин, гепарин, варфарин, тиклопидин или другие антитромботики и антиагреганты в течение первых 24 ч после лечения.

Алтеплаза — препарат человеческого тканевого активатора плазминогена, вводится в дозе 0,9 мг/кг (максимальная суммарная доза 90 мг) не позже первых 3 ч от начала развития инсульта, 10 % дозы вводится внутривенно струйно в течение 1 мин, далее внутривенно капельно вводится остальная доза, продолжительность введения 60 мин (уровень убедительности доказательств А).

Клопидогрел назначается при противопоказаниях или непереносимости ацетилсалициловой кислоты. Препарат выбора в случае сочетания ишемического инсульта и острого коронарного синдрома. Суточная доза составляет 75 мг/сут, для более быстрого наступления эффекта первая доза может быть более высокой (150–300 мг) (уровень убедительности доказательств А).

Тиклопидин назначается при противопоказаниях или непереносимости ацетилсалициловой кислоты, суточная доза составляет по 250 мг 2 раза в день, для более быстрого наступления эффекта первая доза может быть более высокой (500 мг) (уровень убедительности доказательств А).

Дипиридамол назначается при противопоказаниях или непереносимости ацетилсалициловой кислоты, суточная доза составляет 225—400 мг в 2—3 приема внутрь (уровень убедительности доказательст А), эффективен в форме дипиридамола медленного высвобождения (ретард), эффективность усиливается при комбинированном применении с ацетилсалициловой кислотой (50—100 мг/сут) (уровень убедительности доказательств А).

Перечисленные препараты не имеют доказанных преимуществ перед ацетилсалициловой кислотой при использовании у пациентов в остром периоде ишемического инсульта. Выбор конкретного препарата определяется совокупностью иных обстоятельств. Например, риск геморрагических осложнений при хронической патологии желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы при использовании дипиридамола наименьший.

При угрозе нарастания тромбообразования и углубления очаговой неврологической симптоматики терапия может дополняться прямыми и непрямыми антикоагулянтами (уровень убедительности доказательств С).

Применение антикоагулянтной терапии оправдано в двух основных случаях: прогрессирующее течение заболевания вследствие нарастающего атеротромбоза и подтвержденная кардиоцеребральная эмболия (уровень убедительности доказательств В). Ограничения к ее назначению: стойкое повышение артериального давления (систолическое выше 180 мм рт. ст.), кома, эпилептические припадки, тяжелые заболевания печени, почек, различные геморрагические синдромы.

Гепарин натрий — перед первым введением определяют тромбопластиновое время.

Препарат используется в начальной суточной дозе 10 тыс. ЕД по 2,5 тыс. ЕД 4 раза в день под кожу живота или внутривенно через инфузомат в течение 7–10 дней.

Лечение проводят под контролем определения тромбопластинового времени.

При недостаточной эффективности (удлинение тромбопластинового времени менее чем в 2–3 раза) доза увеличивается на 2,5–5 тыс. ЕД в день.

За 1–2 дня до отмены дозу снижают на 2,5–5 тыс. ЕД в день.

Препарат не эффективен (противопоказан) при дефиците антитромбина III. В этом случае дополнительно назначают свежезамороженную плазму (400 мл) 1 раз в день внутривенно капельно под контролем уровня антитромбина III.

Далтепарин натрия назначают по 120 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 7–14 дней.

Надропарин кальция назначают по 86 МЕ/кг каждые 12 ч 7–14 дней.

Эноксапарин назначают по 100 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 7–14 дней.

За 4 дня до отмены гепарина назначают непрямые антикоагулянты, которые применяют длительно. Сроки назначение непрямых антикоагулянтов с целью профилактики повторного кардиоэмболического инсульта зависят от величины очага ишемического поражения головного мозга. Обычно непрямые антикоагулянты назначают с конца 2-ой – начала 3-ей недели заболевания. В случае обширного инфаркта мозга, осложненного геморрагической трансформацией, непрямые антикоагулянты назначают позже, с учетом данных нейровизуализации.

Варфарин применяют в дозе 2,5–5 мг/сут, ежедневно.

Фениндион применяют по 0,03 1–2 таблетке в день, ежедневно.

Аценокумарол применяют в дозе 2–4 мг/сут в 2 приема, ежедневно.

Контроль эффективности лечения состоит в определении показателя международного нормализованного отношения (протромбинового времени) — необходимо достичь его уровня 2,5 (диапазон 2–3), а для больных с протезированными клапанами - 3 (2,5-3,5).

С целью профилактики тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии пациентам, нуждающимся в соблюдении длительного постельного режима вследствие выраженных двигательных нарушений, соматических расстройств, назначаются прямые антикоагулянты в профилактических дозах:

Гепарин натрий назначают по 5 тыс. ЕД 2 раза в день под кожу живота в течение 7–10 дней.

Далтепарин натрия назначают по 5000 МЕ каждые 24 ч в течение 7–14 дней.

Надропарин кальция назначают по 2850 МЕ каждые 24 ч 7–14 дней.

Эноксапарин назначают по 4000 МЕ (40 мг) каждые 24 ч в течение 7–14 дней.

Пентоксифиллин применяют преимущественно при нарушениях микроциркуляции, атеротромботическом инсульте.

Применяется по 0,1-0,2 ежедневно в виде 5-10 мл 2 % раствора в 200–400 мл физиологического раствора внутривенно капельно в течение 90–180 мин (7–10 дней); далее по 0,4 2 раза в день внутрь — до 21 сут включительно.

С осторожностью применяют при повышенном артериальном давлении.