на открытие текущего счета с использованием банковской карты

4 5 6 7 8 9 10

Заявление

КЛИЕНТ

Ф.И.О. (полностью):

Адрес места жительства или пребывания:

Адрес регистрации:

Документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

орган, выдавший документ:

дата выдачи (ДД/ММ/ГГГГ):

код подразделения (при наличии):

Данные миграционной карты или иного документа нерезидента РФ

Дата рождения:

Место рождения:

Контактный телефон:

ИНФОРМАЦИЯ О СЛУЖЕБНОМ ПОЛОЖЕНИИ

Занятость:

Полный рабочий день

Неполный рабочий день

Безработный

Прочее

Наименование организации:

Должность:

Юридический адрес организации:

Ф.И.О. руководителя организации:

Факс:

Рабочий телефон:

Стаж работы

Наличие других мест работы:

Должность:

Наименование организации

Настоящим Заявлением прошу в соответствии с «Общими правилами обслуживания физических лиц ОАО «Витабанк» открыть текущий счет и выпустить банковскую карту:

Валюта Счета:

Российский рубль

Вид карты:

Maestro

Standard

Gold

Тип карты:

Зарплатная

Персональная

Фамилия и Имя Держателя (латинскими буквами)

Подключение услуги «SMS-информирование» к выпускаемой карте

Нет

Да

Телефон:

+7-

На предоставление сообщений информационного характера, на указанные мной номера телефонов и адреса согласен(-а)

Да

Нет

КОНФИДЕНЦИАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Место рождения матери:

Девичья фамилия матери:

С Условиями открытия и использования текущих счетов с использованием банковских карт ОАО «Витабанк», определенных «Общими правилами обслуживания физических лиц ОАО «Витабанк», Правилами пользования банковскими картами и действующими Тарифами Банка ознакомлен (а) и согласен (-на), считаю их для себя обязательными и обязуюсь их неукоснительно исполнять. Я подтверждаю, что информация, указанная мной, является достоверной. Обязуюсь информировать Банк о любых изменениях в такой информации. Я подтверждаю, что мне предоставлена необходимая информация о действующих Тарифах, разъяснен порядок и условия пользования текущим счетом и банковской картой. Настоящее Заявление является подтверждением заключения Договора текущего счета с использованием банковской карты между мной и ОАО «Витабанк». Согласен(-а) на проверку ОАО «Витабанк» информации, указанной мной в Заявлении. Настоящим доверяю______________________________________________________________ (указать наименование юридического лица) (далее - Организация) открыть в ОАО "Витабанк" на мое имя Счет карты, получить в ОАО «Витабанк» карту(ы) и ПИН-конверт(ы), выпущенные ОАО "Витабанк" на мое имя, и передать в ОАО "Витабанк" невостребованные мною в течение трех месяцев карту(ы) и ПИН-конверт(ы). Настоящим поручаю ОАО "Витабанк" предоставить Организации информацию о наличии Счета карты и его реквизитах, в т.ч. в электронном виде. Я уведомлен, что в случае прекращения трудовых отношений с Организацией, выпущенная на мое имя расчетная банковская карта ОАО «Витабанк», автоматически будет переведена на обслуживание по условиям «персональной».

Дата подписания Заявления:

«____»______________________20__ года

Подпись клиента

ОТМЕТКИ БАНКА

Заявление подписано в моем присутствии. Паспортные данные проверил (а).