Задача 2

ЗАДАЧА 1

Женщина, 37 лет, вес 70 кг, обратилась в амбулаторию с жалобами на отеки нижних конечностей, утомляемость. Из анамнеза выяснилось, что отеки появились около 3-4 месяцев назад, сначала минимальные. Затем при нарастании отеков стала принимать фуросемид по 1-2 таблетке. По началу отеки уменьшались, а в течение последних 2-3 недель прием мочегонных не приносит облегчения. Из анамнеза жизни — ранее ни чем не болела, никогда не обследовалась. Беременностей не было. При объективном обследовании: выраженные отеки обеих голеней и стоп. Кожные покровы чистые, суставы не изменены. АД 155/95 мм.рт.ст. Цвет мочи не изменен. При обследовании получены следующие результаты: ОАК гемоглобин 130 г/л, лейкоциты 6,5х10 9/л, тромбоциты 250х10 9/л, СОЭ 40мм/ч. ОАМ цвет - с/ж, уд вес 1021, сахар отр, белок 2,65г/л, эритроциты 0-1 в п/з, лейкоциты 4-6 в п/з. Суточная протеинурия 6,5г/сут. Б/х крови: общий белок 42 г/л, альбумин 21 г/л, креатинин 75 мкмоль/л, мочевина 6,2ммоль/л, сахар 4,3 ммоль/л, холестерин 9,6 ммоль/л, калий 3,8 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л. УЗИ почек: ПП 11,7х4,8см, ЛП 11,5х4,9см. Застоя мочи нет.

ВОПРОСЫ:

1. Каков ваш предположительный диагноз и обоснуйте его

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести вашему пациенту для уточнения диагноза? Обоснуйте каждый метод исследования.

3. Какой из морфологических вариантов гломерулопатии наиболее вероятен у данной пациентки и почему?

4. Каковы лечебные мероприятия для данного пациента? Укажите группы, международные названия препаратов, режим дозирования, длительность лечения и основные побочные действия.

5. Каков прогноз заболевания?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:

1. Нефротический синдром

2. ИФА на ВГ-В,С,Д; ANA, anti-dsDNA, Биопсия почки

3. Мембранозная нефропатия

4. Циклоспорин + Преднизолон, нефропротективная терапия (ИАПФ/БРА), диуретики (Фуросемид, Гипотиазид, Верошпирон).

5. Возможна спонтанная ремиссия, лекарственная ремиссия, медленное прогрессирование в терминальную стадию ХБП.

ЗАДАЧА 2

Пациент, мужчина 37 лет, направлен врачом общей практики с подозрением на гломерулонефрит, предъявляет жалобы на повышение АД до 180/120мм.рт.ст, головные боли, боли в поясничной области. Из анамнеза: считает себя больным в течение недели, когда при сильной головной боли вызвал скорую помощь и констатировано АД 220/140мм.рт.ст. В плановом порядке при обследовании выявлены повышение уровня креатинина до 215мкмоль/л, протеинурия 0,66г/л, гематурия – 6-8 эритроцитов в п/з. Из анамнеза жизни известно, что эпизоды повышения АД имелись во время службы в армии, но в виду отсутствия каких-либо жалоб за медицинской помощью не обращался и не обследовался. Отец страдал АГ, умер в возрасте 60 лет от сердечного приступа. Работает менеджером в крупной коммерческой компании. Курит, 20 pack-year. Алкоголь не употребляет. При осмотре пациент повышенного питания, рост 180см, вес 95кг, периферических отеков нет. АД 150/95 мм.рт.ст, пульс 78 в 1 мин. Цвет мочи со слов не изменен. По результатам лабораторно-инструментальных данных: ОАК гемоглобин 140 г/л, лейкоциты 7,7х10 9/л, тромбоциты 260х10 9/л, СОЭ 5 мм/ч. Б/х крови: общий белок 70 г/л, альбумин 35 г/л, креатинин 200 мкмоль/л (ранее не исследовался), мочевина 10,8 ммоль/л, сахар 4,9 ммоль/л, холестерин 7,1 ммоль/л, калий 4,0 ммоль/л, натрий 144 ммоль/л, фосфор 1,35 ммоль/л, Са 2,2 ммоль/л. ОАМ: уд.вес 1015, белок 0,33 г/л, сах отр, лейкоциты 0-1 в п/з, эритроциты 5-6 в п/з, измененные. При УЗИ: ПП 10,5х4,0см; ЛП 10,6х4,2см., застоя мочи нет. При ЭхоКГ: признаки гипертрофии ЛЖ, фракция выброса 66%, уплотнение стенок аорты. По назначению ВОП получает амлодипин 10 мг 1 раз в день.

ВОПРОСЫ:

1. Выделите основные симптомы и синдромы. Между какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?

2. Что говорит в пользу одного и в противовес другого заболевания?

3. Ваш окончательный диагноз.

4. Ваша тактика лечения и уровень целевого АД.

5. План ведения

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:

1. Синдром АГ, мочевой синдром (протеинурия, микрогематурия), синдром почечной недостаточности. Дифф. диагноз: Артериальная гипертония с гипертонической нефропатией и гломерулопатия.

2. В пользу гипертонической нефропатии – дебют с гипертонического криза, высоковероятен длительный анамнез (еще во время службы в армии повышение АД, ГЛЖ, головные боли), отягощенная наследственность; в противовес гломерулонефриту – нормальное СОЭ, отсутствие отеков

3. Артериальная гипертония 3 ст. ФР 3. НК0. Гипертоническая нефропатия. ХБП 3 стадия (СКФ 59 мл/мин)

4. Модификация стиля жизни (диета, физическая активность, отказ от курения), медикаментозное лечение (смена Амлодипина на иАПФ/БРА + антагонист альдостерона, при отсутствии достижения целевого АД + бета-блокаторы и/или БКК; статины). Целевое АД ≤ 125/80мм.рт.ст.

5. Достижение целевого АД, дальнейший мониторинг за уровнем СКФ 1 раз в год + симптоматическое лечение (анемия, остеопатия и т.д.)