Цілі заняття

ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГІЇ

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

з дисципліни “Офтальмологія”

Для студентів 4 курсу медичного факультету

МОДУЛЬ № 1 “ОФТАЛЬМОЛОГІЯ”

Змістовний модуль №1

Практичне заняття №3 «Рефракція та акомодація ока. Косоокість»

Практичне заняття обговорено на

На методичній нараді кафедри

«_____»______________ 2010 р.

Зав. кафедрою_______проф. Венгер Г.Ю.

ОДЕСА-2010

Тема практичного заняття: РЕФРАКЦІЯ ТА АКОМОДАЦІЯ ОКА. КОСООКІСТЬ – 3 год.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Вчення про рефракцію та акомодацію ока важко переоцінити. Формування чіткого зображення на сітківці оточуючих предметів, є однією з головних умов нормального зору. Погіршення зору удалину чи поблизу, яке зумовлено змінами рефракції /заломлюючій системи ока/ та акомодації в різні періоди життя, відбуваються практично у всіх людей. Знання клінічної рефракції та акомодації необхідні не тільки офтальмологу, а також лікарю загального профілю з метою своєчасної діагностики, лікування та профілактики патологічних змін в організмі, які проявляються змінами органу зору, чи починаються через них. Наприклад, загальний чи акушерський стани при прогресуючій міопії. А також появою різних офтальмологічних ускладнень, таких наприклад як косоокість.

ЦІЛІ ЗАНЯТТЯ.

3.1 Загальні: ознайомитися з сучасним розумінням рефракції та акомодації ока, навчитись встановлювати стан рефракції та акомодації, призначати корекцію окулярами простих видів її аномалій, здійснювати профілактику та лікування ускладнень.

3.2 Виховні цілі: ознайомитися з внеском вітчизняних вчених в розвиток вчення про рефракцію та акомодації ока, вміти пояснити хворим необхідність своєчасної корекції аномалії рефракції та пресбіопії.

3.3 Конкретні: внаслідок проведеного заняття необхідно

знати:

1. Анатомо-фізіологічні особливості заломлюючих середовищ ока, їх вікові зміни та фізичну рефракцію.

2. Види клінічної рефракції, астигматизму, анізометропії, методи їх встановлення, клінічну характеристику та принципи корекції окулярами.

3. Сучасні методи корекції та лікування основних видів клінічної рефракції та їх сполучень.

4. Клініку, ускладнення, діагностику, лікування та профілактику про- гресуючої міопії.

5. Особливості встановлення та корекції аномалій рефракції у дітей.

6. Особливості встановлення та корекції аномалій акомодації.

7. Особливості встановлення та лікування косоокості.

3.4 На основі теоретичних знань з теми,

вміти:

1.Визначити вид та силу окулярних скелець пацієнта методом

нейтралізації за допомогою набору коригуючих лінз.

2.Визначити вид та ступінь клінічної рефракції за допомогою набору коригуючих лінз.

3.Призначити та виписати рецепт на окуляри при сферічної аметропії.

4.Запідозрити та виявити гострі ускладнення прогресуючої міопії та дати лікувально-організаційні рекомендації.

5.Визначити вид та кут косоокості за методом Гіршберга.

4. МАТЕРІАЛИ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ

(МІЖДИСЦИПЛІНАРНА ІНТЕГРАЦІЯ)

№	Дисципліни	Знати	Вміти
	Попередні дисципліни 1. Анатомія 2. Фізіологія 3. Фізика	Будову оптичних середовищ ока та його оболонок Функції оптичних середовищ ока Елементи геометричної оптики ока	Описати особливості будови Пояснити їх функціональну різницю Встановлювати фізичну рефракцію та дію лінз
	Наступні дисципліни 1. Педіатрія 2. Акушерство 3. Хірургія	Захворювання зв’язати з природженими аномаліями рефракції Особливості ведення пологів при аномаліях рефракції Сучасні методи лазерної мікрохірургії	Назвати Пояснити особливості Розповісти особливості
	Внутрішньопредметна інтеграція 1. Анатомія 2. Методи дослідження 3. Курація	Клінічна анатомія ока Методи дослідження ока План обстеження очного хворого	Пояснити скарги хворого Обстежити очного хворого Встановити причину погіршення зору та призначити лікування

5. ЗМІСТ ТЕМИ:

Рефракцію /фізичну/ та інші оптичні властивості прозорих середовищ ока та їх вплив на зоровий аналізатор вивчає фізіологічна оптика. Рефракцію та інші оптичні властивості коригуючих методів і засобів /окуляри, контактні, інтраокулярні лінзи/ та клінічні ефекти їх застосування вивчає офтальмологічна оптика. Рефракція – заломлююча сила такої оптичної системи, через яку проходить світло, вимірюється в діоптріях /Д/ і залежить від:

1/ коефіцієнтів заломлення середовищ

2/ радіусів кривини поверхонь

3/ відстані між поверхнями

Схематичне око Гульштранда – математична модель нормального ока, що застосовується для оптичних розрахунків /реальні заміри зробити важко/ з усередненими значеннями констант оптичних середовищ:

1. показники заломлення /n/ рогівки – 1.37; кришталика - 1.38; водянистої вологи та склистого тіла – 1.33.

2. радіуси кривини /r/ рогівки – 7.8 мм, передній поверхні кришталика – 10мм, задній – 6мм.

3. Товщина рогівки – 0.5 мм, глибина передньої камери – 3мм, товщина кришталика – 3.6мм.

В цілому фізична рефракція ока 58.64 Д, а довжина осі ока – 24 мм. Рефракція рогівки та кришталика 43 Д і 19 Д.

Редуковане око Вербицького – спрощена модель схематичного ока, яка

зручна для розрахунків і має одну заломлюючу поверхню – рогівку /r=6.8мм/ та одне заломлююче середовище /n = 1.4/, рефракцію – 58.8 Д та довжину 23.4мм. Ця модель має всього одну головну і одну вузлову точки та два головних фокуси – передній та задніій. Реальне око відрізняється від схематичного не тільки значною варіантністю показників, а й значною оптичною погрішністю заломлюючих елементів /фізіологічний астигматизм/, яка компенсується оптичними /існування фокусної ділянки/ та сенсорними механізмами.

Клінічна рефракція - співвідношення заломлюючої сили ока з довжиною його осі /вимірюється також в діоптріях/. Таким чином, в кліниці важлива не стільки фізична рефракція, скільки положення головного фокусу відносно сітківки, що визначає якість зору, яка характеризується найвіддаленішою точкою ясного зору /punctum remotum, PR – найбільш віддалена точка чіткого зору під час спокою акомодації/. Таким чином, “осьовий фактор”, зв’язаний з ростом ока, стає ведучім в процесі рефрактогенезу та розвитку осьової аметропії /відсутність розмірності/. У новонародженого розмір ока невеликий і його нормальна рефракція слабка – гіперметропія. З зростанням дитини збільшується і розмір ока – рефракція стає розмірною – еметропічною. Але при деяких уроджених та патологічних станах /дистрофія, інтоксикація/ виникає послаблення фіброзної оболонки /склери/, її розтягнення /частково через перевантаження акомодаційного апарату/ і виникає значне збільшення осі ока, що супроводжується виникненням сильної рефракції – міопії /короткозорість/, яка при зростанні на 1Д за 1 рік вважається значно прогресуючою і потребує спеціального лікування через тяжкі ускладнення, які можуть привести до сліпоти. Стабільні види аметропії слабких ступенів вважаються не патологією, а нормальними біологічними варіантами рефракційних коливань.

Методи визначення клінічної рефракції поділяються на суб’єктивні – основані на підборі коригуючого скла /вид і сила якого дає найкращий зір та виявляє вид і ступінь аномалії рефракції, але треба пам’ятати, що при гіперметропії це максимальне скло серед декількох, а при міопії – мінімальне/, та об’єктивні – скіаскопія /тіньова проба за допомогою скіаскопічної лінійки/ і рефрактометрія /за допомогою сучасних напівавтоматизованих приладів/. Особливості визначення рефракції у дітей – обов’язково в умовах циклоплегії /паралічу акомодації/ 0.5 – 1% атропіна сульфатом 2 рази в день 3–4 дні.

Корекція аметропій – є основним засобом лікування та профілактики ускладнень, особливо при ознаках декомпенсації /астенопія, спазм акомодації і т.д./. Методи корекції бувають оптичні та хірургічні. Засоби оптичної корекції – сферичні окуляри, контактні лінзи, спеціальні лінзи і окуляри для корекції астигматизму /циліндричні/, анізометропії /ізейконічні/, хірургічної – сучасні рефракційні операції /кератотомія, кератопластика, екстракція кришталика та імплантація інтраокулярних лінз /І0Л/, лазерні операції/.

Основний принцип визначення окулярів вдалину при сферичній аметропії – компенсуюча відповідність сили лінзи значенню клінічної рефракції /тільки у дітей гіперметропів окуляри на 1Д менші ніж ступінь гіперметропії, так як вона встановлюється в умовах циклоплегії/. Хоч при міопії, особливо прогресуючої, також не бажано призначати повну корекцію.

Для профілактики прогресування і виникнення ускладнень необхідно раннє і активне виявлення дітей з аномаліями рефракції, їх диспансерізація, лікування та реабілітація. В цьому віці широко застосовуються методи функціональних тренувань та консервативного лікування. При відсутності ефекту, особливо при прогресуючої міопії рекомендовані склерозміцнюючі операції.

6. МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕСПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ

6.1 Завдання самоперевірки вихідного рівня знань-вмінь

А. Тести

Рефракція у дітей встановлюється при:

а) максимальному напруженні акомодації

в) циклоплегії

с) і те, і інше

д) ні те, ні інше

Астигматизм - це:

1) різна рефракція обох очей

2) різна фізична рефракція оптичних середовищ ока

3) збіг однакових рефракцій в обох очах

4) збіг різних рефракцій в одному оці

Ускладнення прогресуючої міопії:

1) Відшарування сітківки

2) Дистрофія рогівки

3) Крововилив в сітківку, дистрофія сітківки

4) Спазм акомодації

Еталони відповідей: І - В, ІІ- 4, ІІІ – 1,3.

Задача ІІ рівня.

1.У пацієнта рефракція еметропічна. Чи потрібні йому окуляри для далі?

2. У пацієнта міопія 2.0 ^Д. Найдальша точка ясного зору розташована на 50 см. Які окуляри йому потрібні вдалину?

Еталони відповідей: 1- не потрібні, 2 - (-)2.0^Д

6.2. Інформацію необхідну для формування знань-вмінь можна знайти:

Основна література:

1. Очні хвороби. /за ред. Жабоєдова Г.Д., Сергієнка М.М./, К., здоров’я,1999, с.70 – 94.

2. Глазные болезни./под ред. Бочкаревой А.А./, М., 1989, с.105 – 134.

3. Глазные болезни /под ред. Ковалевского Е.И./, М., 1986, с. 83 – 120.

Додаткова література:

1. Сергиенко Н.М. Офтальмологическая оптика. М., Медицина, 1991.

2. Волков В.В., Горбань А.И., Джалиашвили О.А. Клиническая визо- и рефрактометрия. Л., Медицина, 1976, с. 66 – 160.

3. Аветисов Э.С., Розенблюм В.З. Оптическая коррекция зрения. М., Медицина, 1981.

4. Аветисов Э.С. Близорукость. М., Медицина, 1986.

5. Крижанівська Т.В Сучасні засоби корекції зору. Дніпропетровськ, “Пороги”, 1999.

6.3. Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою.

№:	Завдання	Вказівки до завдання	Відповіді
	Вивчіть:	З’ясуйте:
1.	Елементи фізичної рефракції ока.	Основні властивості схематичного ока.
2.	Види клінічної рефракції.	Три основні види рефракції, методи їх визначення, клінічні особливості.
3.	Види очкової корекції аметропій.	Вид лінз, що застосовуються для корекції міопії, гіперметропії, астигматизму.
4.	Сучасні засоби корекції аномалій рефракції.	Основні види оптичних і хірургічних методів корекції.
5.	Вірогідні ускладнення міопії.	Рефрактогенез ока і етіопатогенез міопії.

7. Матеріали для самоконтролю якості підготовки.

А. Питання для самоконтролю

1. Що таке клінічна рефракція?

2. Які є види рефракції?

3. Що таке найдальша точка яснозору?

4. Як встановити рефракцію ока?

5. Які лінзи потрібні при міопії та гіперметропії?

Б. Тести для самоконтролю

1. Чи знаходиться кришталик в схематичному оці Гульштранда?

а) так б) ні

2. Гіперметропія - це рефракція:

а) сильна б) слабка в) адекватна г) неадекватна д) фізична

е) клінічна ж) потребує корекції з) не потрібує корекції

Еталони відповідей: 1- так

2 - в,г,е,ж.

Задачі для самоконтролю.

1. У пацієнта міопія 2.0 Д. Де найдальша точка ясного зору?

2. У 5-річної дитини далекозорість 3.0д. Які окуляри?

Відповіді: 1. 50 м від ока

2. + 2.0Д

8. МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ:

8.1 Перелік практичних завдань, які необхідно виконати:

1. Визначення виду та сили окулярних скелець пацієнта.

2. Визначення виду та ступені клінічної рефракції

9.ІНСТРУКТИВНІ МАТЕРІАЛИ ДЛЯ ОВОЛОДІННЯ ВМІННЯМИ, НАВИЧКАМИ:

9.1. Визначить вид та силу окулярних скелець пацієнта методом нейтралізації. Для встановлення виду скельця взяти окуляри і почергово кожне скло, поставивши перед своїм оком, рухати по вертикалі й горизонталі. Зміщення видимих крізь нього предметів в однойменний із зміщенням лінзи бік вкаже на увігнуте /-/ скло, зміщення у протилежний – на опукле /+/ скло. Силу скельця встановлюють, прикладаючи і обережно притискаючи будь-яку лінзу протилежного знаку із набору, і, поставивши їх перед своїм оком, знов рухають по вертикалі й горизонталі відносно ока. Знаходимо то скло із набору, при якому предмети не зміщуються ні в однойменний, ні в протилежний бік при стеженні через дві поєднані лінзи.

9.2. Визначить вид та ступінь клінічної рефракції.

У пацієнта зі зниженим зором встановити спочатку гостроту зору. Потім окремо перед кожним оком помістіть слабку лінзу convex чи concav /+ 0.5 Д i – 0.5 Д/. Визначить, яке з них покращує зір, пам’ятаючи, що при низькій гостроті зору необхідно збільшувати лінзи поки ми не визначимо це скло. Воно характеризує вид рефракції. Потім вже серед лінз цього знаку знаходимо в наборі таке, що збільшує гостроту зору максимально. Воно характеризує ступінь клінічної рефракції. Треба пам’ятати, що для зменшення впливу акомодації при міопії ми вибираємо найменше, а при гіперметропії – найбільше по силі скло, яке і дає максимальний зір і добре сприймається пацієнтом. Якщо зір не підвищується до норми, можливо є астигматизм чи інші чинники його зниження. Також треба пам’ятати, що метод суб’єктивний і результат залежить і від психології пацієнта.

10. МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ ОВОЛОДІННЯ ЗНАННЯМИ, ВМІННЯМИ, НАВИЧКАМИ.

10.1 Тести контролю

1. У 50- річного пацієнта скарги на погіршення зору на праве око. Під час перевірки Vis OD=0,5; Vis OS=1,0. Найдальша точка ясного зору у безкінечності, Яка у хворого рефракція?

*А Еметропія

B. Міопія

C. Гіперметропія

D. Аметропія

E. Астигматизм

2. У 20 - річного пацієнта виявлено зниження гостроти зору. Які окуляри йому знадобляться, якщо найдальша точка ясного зору у безкінечності, а найближча на 10 см від ока?

А 3 розсіювальними лінзами

B. 3 збиральними лінзами

C. З циліндричними лінзами

D. Ізейконічні

*E. Телескопічні

3. У 7-річного учня із скаргами на поганий зір удалину найдальша точка ясного зору на 20 см від ока. Скіаскопія на фоні циклоплегіі виявила міопічну рефракцію 4,5 Д. Яку корекцію Ви порадите?

А Окуляри +4,5 Д

B. Окуляри +5,0 Д

*C. Окуляри - 4,5 Д

D. Окуляри – 5,0 Д

E. Рефракційну операцію

4. У 20-річної жінки з міопією безпосередньо після пологів виникло на одному оці відчуття завіси та виявлене обмеження поля зору знизу майже до точки фіксації. За останні 1,5-2 роки рефракція на обидва ока різко посилилась з 5 до 6,5 Д. Яке ускладнення виникло?

А. Неврит зорового нерва

B. Увеіт

C. Глаукома

*D. Відшарування сітківки

E. Катаракта

5. У 5- річної дитини з астенопічними скаргами виявлена гіперметропія 5.0 Д, хронічний блефарокон'юнктивіт, амбліопія. Який засіб корекції Ви порадите?

*А Окуляри для постійного користування

B. Тренуючи окуляри

C. Окуляри для близька

D. Контактні лінзи

E. Рефракційні операції

6. У 8-річного учня підчас занять посилюються астенопічні скарга, з'являється головний біль, почервоніння очей, змушене положення голови. Vis OU = 0,6. Спроби коригувати (+) або (-) сферичними лінзами - невдалі. Передній відділ, оптичні середовища у нормі. Яка можлива причина?

А Міопія

B. Гіперметропія

C. Катаракта

D. Кон’юнктивіт

*Е. Астигматизм

7. У 30-річного пацієнта періодично виникає затьмарення на обидва ока, астенопічні скарги підчас читання. Vis OU=1,0. Передній відділ, середовища, очне дно у нормі. Скіаскопічне виявлена гіперметропія 2,0 Д.

Чи потрібні пацієнтові окуляри?

А Не потрібні

*B. Convex sph. +2,0 Д

C. Concave sph. -2,0 Д

D. Convex sph. +3,0 Д

E. Concave sph.-3,0 Д

8. У 80-річного пацієнта після видалення катаракти на правому оці VIS сс + 10,0= 0,8. На лівому оці VIS ~ 0,6 без корекції. Який засіб корекції Ви порадите?

A OD + 10,0 Д; OS planum

B. Обидва скла + 10,0 Д

C. Окуляри не потрібні

D. Циліндричні лінзи

*E. Ізейконічні окуляри чи ІОЛ

9. На прийом до лікаря звернувся 16-річний пацієнт зі скаргами на зуд країв повік та кірочки біля війного краю. Під час огляду VIS OD/OS=0,3 Sph-1,5=1.0. Окуляри ніколи не носив. Края повік червоні, у війкового краю жовтуваті скоринки, які легко знімаються при змащувані іх вазелиновою олією, залишаючи після себе гіперимовану шкіру. Які міри профілактики блефариту?

A. *Носити окуляри.

B. Призначити антибіотики per os

C. Змащувати края повік 1% розчином бриліантової зелені.

D. Місцеве застосування мазі з антибіотиками.

E. Дакріоріностомія

10. Для короткозорості не характерно:

1. сильна рефракція

2. коригується розсіювальними лінзами

3. *зменшується з віком

4. головний фокус перед сітківкою

5. зміни на очному дні