Методы коррекции амметропий

ЛЕКЦИЯ

ОПТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА И ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ ГЛАЗА.

ОПТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, КАК САМАЯ ЧАСТАЯ ПРИЧИНА ПОНИЖЕНИЯ ЗРЕНИЯ. ЧТО НАДО ЗНАТЬ О ХИРУРГИИ БЛИЗОРУКОСТИ.

ПЛАН

1.Определение клинической рефракции.

2.Виды клинической рефракции. M,E,H,ast.

3.Аккомодация.

4.Понятие о возрастной динамике рефракции.

5.Проблема близорукости.

а)Патогенез миопии. б)Рефракционная миопия. в)Прогрессирующая осложненная миопия.

6. Консервативное лечение миопии.

7. Хирургтческое лечение миопии.

а)Склероукрепляющие операции

б)Методы коррекции амметропий.

в)Рефракционные операции на роговице.

Преломление света в оптической системе называется рефракцией. Эта величина выражается в D.

D = 1/F

Физическая рефракция это преломляющая сила любой оптической системы, выраженная в диоптриях. Средняя преломляющая сила глаза взрослого человека = 60,0 D (у новорожденного = 80,0 D). Физическая рефракция не дает представления о функциональных особенностях глаза, поэтому в офтальмологии пользуются понятием клинической рефракции (КР). КР характеризует положение главного фокуса оптической системы глаза по отношению к сетчатке.

Основные виды КР:

Е - соразмерная рефракция, главный фокус и плоскость сетчатки совпадают.

Амметропии - несоразмерные рефракции.

Н - слабая рефракция, главный фокус находится за сетчаткой

М - сильная рефракция, главный фокус находится перед сетчаткой.

Это сферические амметропии, т.к. сила преломления одинакова во всех меридианах. Если сила преломления оптических сред глаза различна во взаимно перпендикулярных меридианах то это асферические амметропии или астигматизм.

Оптическая сила человеческого глаза не постоянна. Она имеет возможность меняться, поэтому глаз может четко детализировать предметы на различном расстоянии. Это происходит благодаря аккомодации. Аккомодация. это способность глаза фокусировать на сетчатке световые лучи, отраженные от предметов, вне зависимости от расстояния между глазом и этим предметом. Аккомодация возможна между двумя предельными точками. Ближайшая точка ясного видения. - это min расстояние, на котором глаз еще детализирует рассматриваемые предметы. Дальнейшая точка ясного видения, - это max. расстояние, на котором глаз детализирует рассматриваемые предметы. Величина аккомодации выражается в объеме аккомодации, который характеризуется разницей в преломляющей силе оптической системы глаза, возникающей при переводе взора от дальнейшей к ближайшей точке ясного видения.

А = Р - (+R) A = 1/f (P) - 1/f®

Механизм аккомодации у человека осуществляется хрусталиком при

помощи цилиарной мышцы. При сокращении волокон цилиарной мышцы

происходит расслабление цинновых связок, к которым подвешен

заключенный в капсулу хрусталик. Т.к. хрусталик имеет вязкую

консистенцию, вещество хрусталика, как всякая жидкость стремит-

ся принять шарообразную форму, давит на капсулу и благодаря

этому поперечный размер его утолщается и сила преломления увеличивается. При расслаблении цилиарной мышцы происходит обратный процесс. Т.о. глаз получает возможность четкого видения на различных расстояниях, в пределах объема аккомодации. Относительная аккомодация - это аккомодация 2 глазами она всегда больше абсолютной.(1 глазом).

Объем аккомодации зависит от возраста, с возрастом он падает. Постепенное уменьшение аккомодационной способности глаза обусловлено изменением физико-химического состава хрусталика, уплотнением его ядра, потерей воды, элластичности, вследствие этого постепенно отдаляется от глаза ближайшая точка ясного ви-дения. Это явление называется прессбиопией. и начинает проявлятся примерно с 40 лет. (Подробней об этом вы узнаете на практических занятиях).

Кроме аккомодации с возрастом изменяется и рефракция. Большинство людей рождается с Н 2,5 - 3,0 D. Затем идет эмметропизация за счет роста глазного яблока и его оптических элементов. Это период у части населения с 6-7 лет и до 18-24 лет сменяется миопизацией. Разброс рефракции увеличивается после 45 лет за счет развития катаракт, диабета и др. различных заболеваний. В этот период наблюдается усиление Н. Т.о. мы наблюдаем 3 периода: эмметропизация,если на этом периоде выключается форменное зрение то будут развиваться М и амблиопия. Во 2 периоде -регулятор состояния рефракции- аккомодация. Миопизация происходит у части человечества из-за слабой аккомодации. У тех же, у которых аккоммодационные механизмы сформировались то рефракция остается Е или слабой Н. 3 период рефракция поддерживается стабильной за счет тонуса аккомодации, когда аккомодация начинает слабеть, то изменяется и рефракция. Этим объясняется разброс показателей рефракции в дальнейшем периоде.

В настоящий момент возросла доля миопической рефракции по

сравнению с другими амметропиями. В развитых странах % лиц с

миопией достигает до 70%

Поэтому проблема близорукости является актуальной проблемой современной офтальмологии.

Патогенез миопии. Первое упоминание о миопии встречается у Аристотеля (384-322г.до Н.Э.). «миопс» - закрывать глаза мигая.

В механизме происхождения миопии можно выделить 3 звена:

1)зрительная работа на близком расстоянии - ослабленная аккомодация; 2) наследственная обусловленность; 3) ослабленная склера - внутриглазное давление.

Работа на близком расстоянии становится для современного человека наиболее типичным видом зрительной деятельности, поэтому состояние рефракции определяется корреляцией между этими 3 компонентами.

Исследования роли наследственности в патогенезе миопии по-казали, что близорукость относится к группе глазных болезней с наследственным предрасположением, когда наследственность выступает, как патогенетический или условно-этиологический фактор. При генеалогических исследованиях установлено, что аутосомно-доминантный тип наследования миопии был у 44,2% семей, а аутосомно-рецессивный - у 55,8%.

Состояние склеры играет определяющее значение в патогенезе миопии. Установлено, что изменение биомеханических свойств склеры, обусловленное ее структурными и трофическими изменениями играет роль в патогенезе прогрессирующей миопии.

Теперь о роли ВГД. Само по себе ВГД, даже повышенное, при отсутствии слабости склеры не способно привести к растяжению глаза, но при наличии слабости склеры субнормальное состояние ВГД способствует росту глаза.

Итак, миопия по своему генезу неоднородна. Миопию, связанную с ослабленной аккомодацией и длительной зрительной нагрузкой на близком расстоянии можно рассматривать, как приспособительную реакцию глаза к условиям зрительной работы на близком расстоянии. Ее характерные признаки:

1. Начало совпадает с периодом жизни человека, когда воз-растает зрительная нагрузка на близком расстоянии. Обычно это совпадает с началом занятий в ср. школе.

2. Не достигает высоких значений, в среднем это миопия в 2 - 4,0 D.

3. Не связана с ростом (удлинением) глазного яблока. (может быть незначительное удлинение менее 1 мм).

4. Заканчивается с ростом организма в целом.(18-24 года).

5. Протекает без изменений, или с незначительными измене-

ниями на глазном дне.

В какой то мере, в начальной стадии обычной (школьной, рефракционной) миопии, изменения рефракции обратимы. Это нетрудно установить, вызвав медикаментозный паралич аккомодации (инстилляции мидриатиков, лучше атропин 1%). Степень миопии после атропинизации или уменьшается, или рефракция становится эмметропичной. Поэтому 3-х дневная атропинизация - обязательное условие при подборе очковой коррекции детям и лицам молодого возраста (до 25 лет).

Такую близорукость можно затормозить, используя щадящий зрительный режим, суть которого в ограничении времени работы на близком расстоянии, чередовании нагрузки для близи и нагрузки для дали, специальные комплексы упразнений для тренировки цилиарной мышцы (Например по Аветисову-Ливадо), дырчатые очки.

Если в патогенезе близорукости преобладают 2 последних фактора (повышенная растяжимость склеры - повышенное ВГД и наследственная предрасположенность), то миопия приобретает совсем другие свойства и часто влечет за собой инвалидизирующие последствия. Это прогрессирующая (злокачественная) близорукость..

Ее основные черты.

1. Может появиться в дошкольном возрасте.

2. Рост на 1.0 D в год и более.

3. Сопровождается ростом глазного яблока. (УЗИ глаза)

4. Сопровождается грубыми изменениями сетчатки, определяю-

щимися при офтальмоскопии (миопические конусы, стафиломы, хорио-ретиналная дистрофия, ретиношизис, перерастяжение и отслойка сетчатки и др.).

При увеличении размеров глазного яблока ухудшается трофика сетчатки, падает вязкость стекловидного тела, гибнут световоспринимающие рецепторы. Все это ведет к падению зрительных функций, снижению vis, инвалидизирующему низкому зрению и даже к слепоте. Поэтому задача офтальмологической службы, особенно детской, выявить как можно раньше прогрессирующую близорукость и провести превентивное лечение, направленное на стабилизацию процесса.

Лечение прогрессирующей близорукости.

Консервативное лечение.

Глюконат. Са 0,5 3 р. в день 10 дней,

Вит С 0,05 - 0,1 2-3 р. в день 3-4 недели

Никотиновая к-та 0,005-0,05 3 р. в день 20 дней

Галидор 0,05 - 0,1 2 р. в день 2-3 недели

Нигексин 0,125-0,25 3 р. в день 1 месяц,

Трентал 0,05 - 0,1 3 р.в день 1 месяц,

(можно ретробульбарно 0,5 - 1,0 мл 2% р-ра N 10-15)

АТФ 0,2% п/к по 0,2 мл N 10,

Рибофлавин 0,002-0,05 2 р. в день 1-1,5 мес.

(рибофлавина мононуклеатид 1% 0,2-0,5 мл в/м, 3-5 дней за-тем 2-3 раза в неделю. Или под кон-ву 0,1-0,5 мл).

Тканеые препараты, лучше взвесь планценты под кожу, после

анестезии Sol. Novocaini 0,5%, по 1 мл 1 раз в 7-10 дней, на курс 3-4 инъекции.

При геморрагических осложнениях:

Ангиопротекторы.

Викасол 0,01-0,02 2 р. в день 3-4 дня,

Sol.CaCl 5-10% по стол.ложке 3 р. в день 10 дней,

Аминокапроновая к-та 0,5 2-3 р. в день 3-5 дней

При помутнении стекловидного тела:

Р-р глюкозы 40% + Вит С в/в N 20.

Опыт показывает, что систематическое,2-3 курса в год, применение препаратов способствующих укреплению склеры, замедляет рост близорукости, но в основном консервативное лечение поллиативно и направлено на предупреждение и лечение осложнений.

Хирургическое лечение.останавливает прогрессирование миопии почти в 90 % случаев.

Операции: Циркляжные.

Аллосклеропластика по Пивоварову наиболее распространена.

Материалы для операции: донорская склера, твердая мозговая

оболочка, биоматериалы из трупной ткани Уфимского НИИ гл. болезней, силиконовая лента, гемостатическая губка.

Биопломбирование ретробулбарного пространства. Применяется в начальных стадиях прогрессирующей миопии.

Материалы для операции: полимерные композиции, взвесь хряща, фибринообразующие компоненты крови.

Эти материалы вводятся в ретробульбарное пространство с помощью шприца, они укрепляют задний отдел, стимулируют рост соединительной ткани.

Методы коррекции амметропий.

Очковая коррекция.:

MR - коррегируется рассеивающими линзами,

HR - коррегируется собирательными линзами,

Ast, в зависимости от вида, цилиндрическими линзами, или

сочетанием сферических и цилиндрических линз.

Альтернативный вид коррекции - контактные линзы (КЛ). В оптическом аспекте эта коррекция более совершенна, т.к. дает возможности корригировать высокие степени анизометропии (большую разницу между рефракцией OD и OS, даже если один глаз Е а второй афакичен, т.е. разница составляет 18,0 D). Она также дает возможность получения высокого зрения при сложных аномалиях рефракции, где очковая коррекция таких результатов не дает.

Контактные линзы бывают жесткие. Обычно из полиметилкрелата. Мягкие - из гидрофильных полимеров. И линзы нового поколения - жесткие, обладающие капиллярным строением, совмещающие достоинства жестких и мягких КЛ.

- Недостатки жестких КЛ:

ограниченный срок ношения,примерно 8 часов,

труднее переносится пациентом,

длительное привыкание,

повышена вероятность потери линзы,

при длительном ношении, более 2 лет, вызывают значительное слущивание эпителия роговицы, гипоксию роговицы, что создает предпосылки к развитию инфекции, травматических кератитов, язв, помутнений роговицы.

Достоинства и недостатки мягких контактных линз.

Достоинства:

лучше переносятся пациентом,

возможно более длительное ношение в течении суток,

быстрая адаптация,

меньше травмируют роговицу.

Недостатки:

в зависимости от материала обладают разной пропускающей способностью к кислороду, поэтому тоже могут вызывать гипоксию роговицы.

недолговечны. После ношения в течении 2 месяцев в поли-мерной структуре линзы появляются микротрещины, в которых поселяются колонии бактерий и грибов. Вместе с гипоксией эти 2 фактора способствуют развитию инфекционных заболеваний роговицы: кератитов, язв и т.д.

После 1-2-х летнего ношения линзы теряют оптические свойства, из-за разрушения полимерной структуры, другими словами они практически «расползаются», лучше менять их в течении каждых 2-3-х месяцев.

Новое поколение линз совмещает в себе положительные качества мягких и твердых КЛ: хорошую переносимость, долговечность, высокую проницаемость для кислорода.