Функциональная анатомия и патобиомеханика торако-люмбальной диафрагмы

Особенность патобиомеханики диафрагмы связана с её анатомическим положением, разделяющим тело человека на грудную и брюшную полость. Именно это обусловливает наличие огромного количества топографических и функциональных связей. В условиях дискоординированного сокращения диафрагмы, эти связи активизируются, приводя к формированию патобиомеханических изменений, имеющих определенную клиническую манифестацию[1].

Патобиомеханика собственно диафрагмы

Функция

Диафрагма - основная мышца вдоха.

При выполнении акта дыхания эти структуры работают в комплексе, так, что в каждом движении участвуют все структуры. В зависимости от последовательности включения разных структур в движение различают 3 этапа вдоха.

Вдох

1этап - каудальное смещение (механизм растяжения диафрагмы и брюшных),

цель: активное растяжение воздухом нижних долей легких, большей части бронхов). Первая стадия вдоха - это тракцию мышц, расположенных по окружности сухожильного центра[2]. Они отдаляются от зафиксированного основания нижних ребер, опуская вниз купол диафрагмы, смещая в этом же направлении внутренние органы брюшной полости. XII-ое ребро должно быть хорошо зафиксировано квадратными мышцами поясницы, с тем, чтобы диафрагма могла обеспечить максимум давления вниз на органы брюшной полости при форсированном вдохе.) Мышцы-стабилизаторы (лестничные, грудино-ключично-сосковая) создаёт краниальное противодержание (отсутствие смещения плечевого пояса вниз)

2 этап -боковое движение (латерофлексия) сокращение наружных межреберных мышц,

цель: активное растяжение воздухом средних долей легких. Стабилизаторами этого этапа являютсяквадратные мышцы поясницы. В этот момент, когда движение внутренних органов достигает предела, сухожильный центр становится фиксированной точкой, движение диафрагмы поднимает сначала нижние ребра, а затем верхние ребра для расширения объема грудной клетки. Диафрагма как мышечный орган на условиях статической и динамической перегрузки реагирует сокращением. Ограничивается брюшной тип дыхания и преобладает грудной тип с вовлечением в паттерн дыхания лестничных мышц и реберно-плевральных связок[4].

3 этап - вентральное смещение (наружная ротация) – передние внутренние межреберные мышцы - растяжение верхних долей легких, наименьшая часть легких. Данная возможность движения обеспечивается эластическим растяжением бронхо-диафрагмальной связки и подвижностью средостения

Вдох

1этап - каудальное смещение (механизм растяжения диафрагмы и брюшных мышц) цель: активное растяжение воздухом нижних долей легких, большей части бронхов) 2 этап -боковое движение (латерофлексия) сокращение наружных межреберных мышц, цель: активное растяжение воздухом средних долей легких 3 этап - вентральное смещение (наружная ротация) – натяжение связок перикарда пот передней и задней стороне, обеспечивая расхождение и схождение передних концов ребер на уровне грудины, обеспечивая ротацию верхних долей легких вокруг верхушечного бронха, сокращение передних внутренних межреберные мышцы - растяжение верхних долей легких, наименьшая часть легких

Таким образом, фазу вдоха (раскрытие грудной клетки) обеспечивают силы взаимоудаления краёв грудной клетки.

А) в кранио-каудальном направлении: купола диафрагмы и шейные мышцы (лестничные и грудино-ключично-сосцевидные)

Б) в латеро-латеральном направлении наружные межрёберные мышцы, висцеральная и париетальная часть плевры легких

В) в переднее-дорзальном направлении внутренние межрёберные мышцы (стернальная и позвоночная части), связочный аппарата перикарда (рис.5):

Выдох

Обеспечивается сокращением мышц живота. Диафрагма в норме является пассивным участником, растягиваясь и ограничивая краниальное смещение органов брюшной полости.

1.краниальное смещение диафрагмы и сокращение мышц живота (прямой, косых мышц живота)

2 Медиальное смещение и внутренняя ротации грудной клетки.

3. Латеральное смещение - сокращение боковых межрёберных мышц

Таким образам, фазу выдоха (закрытие грудной клетки) обеспечивают силы сжатия:

А) в кранио-каудальном направлении: мышцы живота (прямые, наружные, внутренние косые, межрёберные)

Б) в латеральном направлении (внутренние межрёберные латеральная часть).

КЛИНИК А ДИСФУНКЦИИТОРАКО-ЛЮМБАЛЬНОЙ ДИАФРГМЫ

Клиника дисфункции столь многообразна, что требуется достаточно продолжительное время для диагностики дисфункции диафрагмы, и дифференциальной диагностики причин её вызвавших. Условно жалобы пациентов были разделены на 4 основные группы

Варианты клинической манифестации дисфункции диафрагмы

I. Клинические проявления дисфункции диафрагмы и её функциональных связей.

II. Клиническая манифестация причин, вызвавших формирование дисфункции самой диафрагмы.

III. Клиническая манифестация нарушения паттерна вдоха, в результате которого произошла компенсаторная перегрузка функции собственно самой диафрагмы.

IV. Клиническая манифестация нарушения паттерна выдоха, в результате которого произошла компенсаторная перегрузка функции собственно самой диафрагмы.

Разделение обусловлено тем, что жалобы группы I учитываются как индикатор нарушения, но не лечатся в месте их локализации. При жалобах в случае II проводится восстановление функции самой диафрагмы, а в III и IV случаях спазм диафрагмы носит компенсаторный характер, поэтому нет необходимости проводить лечение самой диафрагмы, а важно устранить причины нарушения паттерна дыхания, которые привели к её компенсаторной перегрузке