Инструментальные методы диагностики скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

ГЛАВА 10.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является одним из наиболее часто встречающихся и наименее изученных заболеваний. Известно, что анатомическим субстратом скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является пролабирование абдоминального отдела пищевода и части желудка в заднее средостение. Однако, сама по себе грыжа редко проявляется патологическими симптомами. Основой клинических проявлений скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является недостаточность замыкательной функции кардии способствующая развитию постоянного желудочно-пищеводного рефлюкса. При этом достаточно быстро развиваются патологические изменения слизистой оболочки пищевода вследствие воздействия желчи, желудочного и панкреатического соков с развитием рефлюкс-эзофагита.

По степени тяжести Н. Н. Каншин (1966) различает катаральный, эрозивный и эрозивно-язвенный и стенозирующий рефлюкс-эзофагит.

Клинические проявления скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом, выражаются в виде отрыжки воздухом, срыгивания пищи, упорной изжоги, болей за грудиной, усиливающихся в горизонтальном положении. Реже наблюдается дисфагия, регургитация пищи в дыхательные пути во время сна с развитием хронического бронхита. Иногда изжога, боли за грудиной носят мучительный характер, что свидетельствует о большой протяженности поражения слизистой пищевода.

U. Kunath (1979) изучив клинические проявления у 214 больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы по степени выраженности жалоб разделил их на 4 группы. При последующем эндоскопическом исследовании с биопсией слизистой пищевода было установлено, что у 1/3 больных выраженность клинических проявлений рефлюксэзофагита не коррелируется с со степенью его тяжести. Автор наблюдал многочисленные характерные жалобы у 38 больных при незначительных пептических повреждениях слизистой оболочки пищевода, тогда как 33 больных с эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом не предъявляли существенных жалоб.

С усугублением степени тяжести поражения слизистой оболочки пищевода, развития отека его стенки, а также нарастания дегенеративных изменений в волокнах блуждающих нервов усиливается дискоординация перистальтики, снижается чувствительность рецепторов кардии к гормонам, регулирующим тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Инструментальные методы диагностики скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Наиболее информативным методом диагностики скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является рентгеноконтрастное исследование замыкательной функции кардии. По мнению А. И. Айзенштат (1963), Л. Е. Шаровой (1988) рентгенологическое исследование необходимо начинать с дачи небольшого глотка сернокислого бария и последующего изучения темпа его движения в кардии при вертикальном и горизонтальном положении больного, локализации и ширине абдоминального отдела пищевода, характере столбиков слизистой оболочки, взаимоотношении пищевода с газовым пузырем дна желудка. Кроме того, оценивается величина угла Гиса, наличие и степень выраженности грыжевого гастрита. После исследования желудка, двенадцатиперстной и начального отдела тощей кишки, замыкательную функцию кардии изучают в положении Тренделенбурга, на боку и животе, выполняя серию снимков. Достоверными признаками грыжи являются свободное затекание контраста в пищевод из желудка, тупой угол Гиса, короткий и широкий абдоминальный отдел пищевода с картиной рефлюкс-эзофагита, пролабирование кардии и части желудка в заднее средостение и наличие грыжевого гастрита.

Однако, при рентгенологическом исследовании не всегда удается определить степень тяжести и протяженность поражения слизистой оболочки пищевода. А. Л. Лазарев, Б. А. Русинов (1994), J. Behar (1976) считают, что применение эзофагогастроскопии позволяет выявить как протяженность, так и степень тяжести рефлюкс-эзофагита. Выполнение биопсии слизистой оболочки пищевода с последующим гистологическим исследованием позволяет верифицировать диагноз у 100% больных данной патологией. Характерными эндоскопическими признаками скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются расположение «зубчатой» линии выше ножек диафрагмы, недостаточное смыкание или «зияние» кардии, рефлюкс- эзофагит, пролабирование части желудка в заднее средостение, грыжевой гастрит, наличие дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюкса. Слизистая пищевода при рефлюкс-эзофагите гиперемирована, отечна, «рыхлая»,легко кровоточит при контакте с аппаратом; в ряде случаев наблюдаются множественные эрозии и язвы.

Ведущее значение в патогенезе рефлюкс-эзофагита имеет частота и протяженность желудочно-пищеводного рефлюкса, которые, при отсутствии защитного механизма слизистой пищевода от агрессивного воздействия пищеварительных соков, способствуют развитию пептического эзофагита.

Известно, что желудочно-пищеводный рефлюкс наблюдается и в норме, При этом, из-за раздражения хеморецепторов кардии происходит усиление перистальтики пищевода, которое способствует быстрой эвакуации химуса обратно в желудок. Время необходимое для восстановления нормального рН в пищеводе называется клиренсом и в норме составляет 5 мин. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом, понижается чувствительность хеморецепторов кардии к кислому желудоч- ному соку, что приводит к снижению двигательной активности пищевода и удлинению времени контакта его слизистой с соляной кислотой, которое усугубляет пептическое повреждения пищевода. Последующее вовлечение в воспалительный процесс мышечного слоя обуславливает дальнейшее снижение перистальтической активности пищевода с развитием различных вариантов гипокинезии.

С целью диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса применяется рН-метрия пищевода, который в норме имеет щелочную реакцию. Располагая датчик зонда на разных уровнях пищевода в горизонтальном и вертикальном положении больного регистрируют частоту и протяженность рефлюкса, а так же пищеводный клиренс и степень декомпенсации замыкательной функции кардии, о которой свидетельствует свободное затекание желудочного содержимого в пищевод в горизонтальном положении, проявляющееся постоянно низким уровнем рН, близким к таковому в желудке.

Для определения показаний к операции и выбора способа коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, важное значение имеет определение характера и степени нарушения моторики пищевода. С этой целью измеряют пищеводный клиренс, путем введения в него 10 мл 0,1 И раствора соляной кислоты и одновременно регистрируя рН. Удлинение времени клиренса более чем на 10 мин свидетельствует о тяжелом поражении моторноэвакуаторного механизма пищевода.

Антирефлюксный механизм кардии формируется при участии множества факторов, которые в совокупности обеспечивают более высокое давление в области нижнего пищеводного сфинктера, превышающее таковое в желудке на 5 — 7 мм.рт.ст. Для диагностики несостоятельности замыкательной функции желудочно-пищеводного перехода выполняется манометрия пищевода, при котором нижний его сфинктер определяется как зона повышенного давления в дистальном отделе протяженностью 3 — 5 см. В норме давление в области нижнего пищеводного сфинктера составляет 7 — 10 мм.рт.ст. Снижение давления ниже 3 мм. рт. ст. не способно предотвращать развитие постоянного желудочно-пищеводного рефлюкса.

Таким образом, клинические проявления рефлюкс-эзофагита не всегда отражают степень тяжести морфологических изменений слизистой оболочки пищевода. Наиболее эффективными инструментальными методами исследование ФГС, рентгеноскопия желудка, рН-метрия и манометрия пищевода.