Стр. 5 ф. № 113/у

Код формы по ОКУД ___________________

Код учреждения по ОКПО _______________

Министерство здравоохранения Медицинская документация Форма № 113/у

СССР

________________________ Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

ОБМЕННАЯ КАРТА

(сведения родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном)

1. Фамилия, имя, отчество родильницы _________________________________

2. Адрес ____________________________________________________________

3. Роды произошли __________________________________________________

Л число, месяц, год

и 4. От которой беременности по счету родился ребенок ___________________

н со сроком беременности ______________ недель. Предшествующие

и беременности закончились: абортами, искусственными,

я самопроизвольными _________ родами _______ в т.ч. с мертвым плодом.

5. Роды одноплодные, многоплодные (подчеркнуть); при многоплодных

о родах родился по счету _________________________________

т 6. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения в

р родах у матери и плода) __________________________________________

е _________________________________________________________________

з _________________________________________________________________

а 7. Обезболивание применялось, нет (подчеркнуть), какое,

эффективность _____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Течение послеродового периода (заболевания) _________________

9. Выписан на ______ день после родов.

10. Состояние матери при выписке _____________________________________

Стр.6 ф. № 113/у

11. Пол ребенка: жен., муж., масса (вес) при рождении ____________________

при выписке ______________________ рост при рождении ______________ см.

12. Состояние ребенка:

при рождении - оценка по шкале Апгар - закричал - сразу, нет

(подчеркнуть), проводились ли меры по оживлению (какие) ___________________________________________________________________

в родильном доме - приложен впервые к груди на __ день жизни;

вскармливание - грудное, сцеженным молоком матери, донора (подчеркнуть), в случае перевода на вскармливание донорским грудным молоком указать причину ___________________________________________________________________пуповина отпала на ______________ день жизни. Не болел, болел (подчеркнуть).

Диагноз ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Лечение________________________________________________________________________________________________________________________________

При выписке ________________________________________________________

13. Противотуберкулезная вакцинация проведена полностью, нет (подчеркнуть), если нет, то указать причину ________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Рекомендации ___________________________________________________

____________________________________________________________________

15. Особые замечания ________________________________________________

"..." __________________ 19.. г.

Врач акушер-гинеколог _________________

Врач-педиатр ______________________