Стр. 4 ф. № 113/у

ОБМЕННАЯ КАРТА родильного дома, родильного отделения больницы

Сведения женской консультации о беременной (заполняется

На каждую беременную и выдается на руки

В 32 недели беременности)

Код формы по ОКУД ___________________

Код учреждения по ОКПО _______________

___________________________ Медицинская документация форма № 113/у

наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

2. Возраст _____________ 3. Адрес ______________________________________

____________________________________________________________________

4. Перенесенные общие, гинекологические заболевания, операции ________________

5. Особенности течения прежних беременностей, родов, послеродового периода ____

6. Которая беременность ________________________ роды _________________

7. Было абортов _____________________________________________________

указать какие

Год __________________ на каком сроке ________________________________

8. Преждевременные роды ___________ год _________ срок ________________

срочные роды_______________________________________________________

9. Последняя менструация _____________________________________________

число, месяц, год

10. Срок беременности _______ недель при первом посещении ______________

"..." _____________ 19.. г.

11. Всего посетила ___________________________________________________

12. Первое шевеление плода ___________________________________________

число, месяц, год

13. Особенности течения данной беременности __________________________

____________________________________________________________________

1. Размеры таза: _____________________________________________________

D Sp ________ D Cr ________ D troch ________ C. ext _______

C. diag _____ C. vera ______ Рост _______________ Масса (вес)_____

при первой явке

Стр. 2 ф. № 113/у

15. Положение плода ____________________________ Предлежащая часть головка, ягодицы, не определяется _____________________________________

Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, ударов ____ в 1 минуту слева, справа _____________________________________

16. Лабораторные и другие исследования: RV1 "..."_________ 19..г.

RV2 "..." _________ 19.. г. Резус - положительный, отрицательный, тип крови, титр антител ____ ____________________________________________________

группа крови _______________ Резус-принадлежность крови мужа ___________

Токсоплазмоз: РСК, кожная проба _____________________________________

Клинические анализы:

крови _______________________________________________________

мочи ___________________________________________________________

Анализ содержимого влагалища (мазок) _____________________________

Кал на яйца-глист __________________________________________

17. Физкультура _____________________ Число занятий __________ _____

18. Психопрофилактическая подготовка ___Число занятий ___

19. Школа матерей ___________________________________

20. Дата введения стафилококкового анатоксина: I раз ____________________

II раза ____________________ III раза ________________________

21.	АД
	Даты

22. Дата выдачи листка нетрудоспособности по дородовому отпуску

"..." _________________.... г.

23. Дата предполагаемых родов "..." ____________________.... г.

Врач акушер-гинеколог ____________________

Дневник последующих посещений

Прибавка веса во время беременности ______ предполагаемый вес плода _____

(заполняется после 32 недель беременности)

Дата	Данные обследования	Подпись врача
_____	_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________	____________ ____________ ____________ ____________

Стр. 3 ф. № 113/у

Код формы по ОКУД ___________________

Код учреждения по ОКПО _______________

Министерство здравоохранения Медицинская документация Форма № 113/у

СССР

________________________ Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

ОБМЕННАЯ КАРТА

Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

2. Возраст ____________ 3. Адрес _______________________________________

4. Дата поступления____________ роды произошли ________________________

число, месяц, год

5. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения

Л у матери и плода и др.) _____________________________________________

и ___________________________________________________________________

н ___________________________________________________________________

и ___________________________________________________________________

я

6. Оперативные пособия в родах _______________________________________

о __________________________________________________________________

т __________________________________________________________________

р 7. Обезболивание: применялось, нет (подчеркнуть), какое,

е эффективность______________________________________________________

з ___________________________________________________________________

а ___________________________________________________________________

8. Течение послеродового периода (заболевания) _________________________

__________________________________________________________________

9. Выписан на ____________ день после родов ____________________________

10. Состояние матери при выписке _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

стр. 4 ф. № 113/у

11. Состояние ребенка:

при рождении _______________________________________________________

в родильном доме ___________________________________________________

при выписке _________________________________________________________

____________________________________________________________________

12. Масса (вес) ребенка:

при рождении ___________________ при выписке _________________________

13. Рост ребенка при рождении ________________________________________

14. Нуждается ли в патронаже мать: да, нет (подчеркнуть),

показания ___________________________________________________________

Л _______________________________________________________________

и _______________________________________________________________

н _______________________________________________________________

и 15. Особые замечания __________________________________________

я _________________________________________________________________

о _______________________________________________________________

т ______________________________________________________________

р _____________________________________________________________

е _____________________________________________________________

з ________________________________________________________________

а _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

"..." ____________________ 19.. г.

Врач акушер-гинеколог __________________________