Глобальное явление

Внучки женщин, которые рожали во времена моей молодости, в начале нового века смотрят на кесарево сечение «по-современ­ному». Для большинства из них это просто один из двух возмож­ных путей, которыми ребенок может появиться на свет. Сегодня в некоторых странах «верхним путем» рождается больше полови­ны младенцев. В огромной Китайской Народной республике в год делается порядка шести с половиной миллионов кесаревых сече­ний — это примерно каждые вторые роды. В Бразилии, население которой равно населению Германии, Франции и Испании вместе взятых, путем кесарева сечения рождается больше 50% детей.

Конечно, есть разница между городскими и сельскими района­ми, между частными и государственными клиниками: в частных клиниках таких огромных городов, как Сан-Паулу или Рио-де-Жа­нейро, четыре новорожденных из пяти появляются на свет кеса­ревым сечением — восемьдесят процентов! В ряде клиник прак­тика такова, что кесарево сечение является правилом, исключение из которого делается лишь когда женщина изъявляет желание родить естественным путем. Культура, поощряющая кесарево се­чение, распространяется все шире. Малообеспеченные женщины часто прибегают к операции, боясь низкого качества медицинско­го обслуживания.¹ В государственных больницах Бразилии «всего лишь» 40% детей рождаются на свет кесаревым сечением. Почти такая же практика имеет место и в других крупных городах Латин­ской Америки (Мехико, Сантьяго), а также на юге Италии.

Если нынешняя тенденция сохранится, то, вероятнее всего, в ближайшем будущем многие другие города и даже страны пересе­кут 50-процентный порог. В этот длинный список входит значительная часть Азии: Индия (особенно Нью-Дели), Тайвань, Таи­ланд, Сингапур, Южная Корея, Иран. Также к ним относятся Куба и большинство других стран Латинской Америки (за исключени­ем Боливии). Уже близка к этой и ситуация в Турции (особенно в Стамбуле), Греции, Испании, Португалии. Даже в странах, которые в этот список не вошли, «верхний путь» сегодня воспринимается как обычный способ рождения. В США, например, доля таких ро­дов — около 26%; в Западной Европе (Великобритания, Франция, Германия, Швейцария, Венгрия), а также в Австралии и Новой Зе­ландии одни роды из пяти происходят путем кесарева сечения.

Право выбора

Поскольку кесарево сечение стало восприниматься как обычный способ рождения, встал вопрос о признании права женщины на выбор. Так мы вошли в эпоху «кесарева сечения по требованию женщины». Начиная с 1997 г. эта тема неоднократно обсуждалась на страницах авторитетных медицинских журналов²'^{3> 4> 5}. Новое явление «элективного кесарева сечения» (то есть операции по вы­бору, по желанию), сначала возникло в Италии и в крупнейших городах Латинской Америки, а потом стало распространяться по всему миру. В конце двадцатого века врачи сомневались, стоит ли соглашаться на кесарево сечение «по требованию женщины».⁴ К началу XXI века, вопрос стоит уже по-другому: а не предоставить ли всем женщинам возможность выбрать кесарево сечение по соб­ственному желанию?⁶ Количество кесаревых сечений «по заказу» год от года постоянно увеличивается. В США оно выросло с 1,56% от всех родов в 1999 г. до 1,87% в 2001 г.

В распространении этих новых веяний прямо или косвенно участвуют некоторые врачи-акушеры. Примечательно, что в ходе опроса, посвященного предпочтениям докторов-акушеров, 31% лондонских женщин — акушеров-гинекологов ответили, что в случае доношенной неосложненной беременности для рождения собственного ребенка они избрали бы плановое кесарево сече­ние⁷. Похожие предпочтения высказали и акушеры-гинекологи (как мужчины, так и женщины) в Северной Америке⁸. Влиятель­ный специалист-акушер, лондонский профессор Стеер поддерживает сторонников нового подхода теоретическими соображения­ми Подчеркивая, что объем головного мозга — главный фактор, затрудняющий рождение ребенка, он утверждает, что кесарево сечение — процедура, способствующая эволюции человеческого рода, что оно технологически разрешает «конфликт между необ­ходимостью бежать и необходимостью думать»⁹. Стеер полагает, что в будущем непредсказуемый риск, связанный с родами есте­ственным путем, станет неоправданным для большинства жен­щин. Если кесарево сечение станет нормой, то размеры малого таза перестанут быть сдерживающим фактором для среднего веса плода, таким образом, «верхний путь» для большинства станет не­обходимым, предсказывает он.

Подобные высказывания раздаются по обе стороны Атлантики. В своем заявлении, опубликованном в октябре 2003 г. Комитет по вопросам этики Американской коллегии акушеров и гинекологов, указывает, что плановое кесарево сечение по желанию будущей матери не противоречит требованиям медицинской этики. Вот как прокомментировал это заявление авторитетный врач-акушер В. Бенсон Харер-младший из Морено-Вэлли (Калифорния): «По-мо­ему, это шаг вперед на пути к нашей цели. Полагаю, что в будущем по мере появления новых научных данных это вмешательство бу­дет получать все большее признание»¹⁰. В то же время в Велико­британии Национальный институт качества медицинской помощи (NICE) выпустил предварительные рекомендации, в которых ука­зано, что врач не должен отказывать женщине в праве рожать ке­саревым сечением по желанию, однако должен выяснить, записать и обсудить с нею мотивы принятия такого решения. В странах, где государство участвует в оплате медицинских услуг, оно постарает­ся избегать дополнительных расходов, связанных с удовлетворени­ем всех запросов матери.

Родиться «верхним путем» или «нижним»? Новым поколениям выпала небывалая возможность выбора. Несомненно, это новая веха в истории... млекопитающих! За несколько десятилетий опе­рация, призванная спасать жизнь, стала частым и даже обыденным способом производить потомство на свет. Как такое могло про­изойти?

Глава 3

Безопасней год от года

Главная причина растущей популярности кесарева сечения почти во всех странах мира — надежность и безопасность этой операции.

Прямым путем или непрямым?

Что касается безопасности, то здесь переломный момент наступил вскоре после Второй мировой войны, когда началось широкое рас­пространение новой техники. Ранее для доступа к матке хирурги пользовались наиболее прямым путем: кожа, фасции и мышца мат­ки рассекались вертикально от места чуть выше пупка и почти до лона (лобка). По ряду причин к этому — «классическому» — спосо­бу прибегали только в крайнем случае. Риск кровотечения из тол­стой маточной стенки и опасность инфицирования были слишком велики; спайки могли стать причиной непроходимости кишечника; рубец на стенке матки часто оказывался несостоятельным, поэто­му примерно в 2% случаев последующие беременности сопровож­дались разрывом матки по рубцу и кровотечением.

Принцип новой техники заключался в том, что вскрытие стен­ки матки стало проводиться горизонтальным разрезом в другом месте — в зоне тонких тканей так называемого «нижнего сегмен­та». В шейке матки различают две части: влагалищную и надвлагалищную, находящуюся в брюшной полости. На поздних сроках беременности надвлагалищная часть значительно увеличивается в размерах, образуя «нижний сегмент». Последний покрыт легко смещаемым листком брюшины (серозной оболочки, выстилаю­щей снаружи внутренние органы). С введением кесарева сечения в нижнем маточном сегменте различного рода осложнений стало гораздо меньше. В это же самое время стали разрабатываться более безопасные методики анестезии, в распоряжении врачей появи­лись первые антибиотики, стало возможным переливание крови, пластиковые трубки для внутривенного вливания пришли на сме­ну резиновым, что сделало эту процедуру намного безопаснее (был исключен риск аллергической реакции на каучук). Так за несколько лет рискованное вмешательство, к которому прежде прибегали в крайних случаях для спасения жизни, по целому ряду причин пре­вратилось в операцию эффективную и вполне безопасную.

Методика, по которой проводится кесарево сечение в наши дни, принципиально не отличается от той, которая была усовер­шенствована в 1950-е годы. Здесь подходит именно слово «усовер­шенствована», так как задолго до этого некоторые врачи-акушеры пробовали оперировать через поперечный разрез в нижнем маточ­ном сегменте. В самом начале XX в. этот «непрямой» способ отста­ивал профессор Манро Керр, врач-акушер из университета Глазго¹. Его идеи восприняли и распространили Джозеф ДеЛи и ряд других авторитетных практикующих врачей в Америке. Однако лишь в 1950-е годы во всем мире новый метод стал постепенно вытеснять старый.

Пфанненштиль и революция бикини

С тех пор, по мере дальнейших усовершенствований, кесарево се­чение становилось все безопаснее и воспринималось как все более допустимое. До конца 60-х годов кожный разрез делался одинако­во: вертикально от пупка до лона. Это было легко, быстро и без­опасно. Несмотря на то, что порой после вертикального разреза на коже оставался толстый грубый красный рубец, этот вид разреза брюшной стенки считался приемлемым, так как кесарево сечение делали редко, по жизненным показаниям. Когда же роды «верхним путем» вошли в повседневную практику, стали приниматься в рас­чет и эстетические соображения, особенно когда в пляжной моде настала эра бикини.

Еще в 1900 году Герман Пфанненштиль, хирург-гинеколог из Бреслау (Германия) описал технику горизонтального разреза

брюшной стенки в надлобковой области². Довольно скоро «разрез по Пфанненштилю» вошел во все учебники по хирургии, и многие врачи применяли его при различных гинекологических операциях. Однако еще долгие годы мало кому из хирургов приходило в голо­ву использовать этот доступ для помощи в родах: вполне владея этой техникой, они не считали ее подходящей для кесарева сече­ния. Первой причиной тому была необходимость оперировать как можно быстрее. Не будем забывать, что десятилетиями большин­ство хирургов преследовало цель: закончить операцию раньше, чем препарат для общей анестезии попадет к малышу. Это была своего рода гонка: хирург старался добраться до ребенка быстрее, чем обезболивающее вещество «доберется» до плаценты. Впрочем, была и еще одна подспудная причина: в 1960-е годы многие, в том числе и я, с трудом могли себе представить, как может ребенок пройти через узкий надлобковый разрез. Сделать кесарево сече­ние таким способом я, как и многие мои коллеги, решился только в конце 1960-х. Проведя с десяток таких операций, я убедился, что они занимают почти столько же времени, сколько классическая, с вертикальным разрезом. Без моего ведома медсестра засекла время операции: от разреза на коже до появления малыша на свет про­шло 2 минуты и 10 секунд. Во времена моды на бикини женщины стали сравнивать шрамы от вертикального разреза (порою доволь­но уродливые) и маленькие, почти незаметные рубчики в области лобка: к рождению ребенка кесаревым сечением стали относиться как никогда благосклонно.

Эпоха эпидуральной анестезии

В 1980-е годы реорганизация больниц и появление новых врачеб­ных специальностей шли рука об руку с внедрением новейших тех­нологических достижений. История эпидуральной анестезии — одна из лучших тому иллюстраций.

Идея региональной (действующей в пределах лишь ограничен­ной части тела) нервной блокады вообще, и эпидуральной блокады в частности, — не нова. Новизна лишь в том, насколько широко ее стали использовать при родовспоможении. Обезболивающий пре­парат через тонкую трубочку-катетер, вводимую посредством специальной иглы (после обезболивания кожи спины местным ане­стетиком), поступает в пространство между спинным мозгом и его внешней оболочкой. После 1980 г. спрос на такую процедуру взле­тел так стремительно, что большинству анестезиологов пришлось научиться использовать ее во время родов. Так популярность эпидуральной анестезии в родовспоможении послужила причиной возникновения новой медицинской субспециальности — акушер­ской анестезиологии. Каждодневное применение эпидуральной анестезии в родах выявило новые обстоятельства. Все чаще возни­кали случаи, когда решение прибегнуть к кесареву сечению при­нималось уже во время действия эпидуральной анестезии. И тут преимущества местного обезболивания перед общим стали оче­видными, ведь мама оставалась в сознании во время операции и сразу после нее.

Развитие акушерской анестезиологии, в свою очередь, под­стегнуло технологический прогресс. При обычной эпидуральной анестезии, наряду с прочими, блокируются также двигательные не­рвы, управляющие мышцами нижней части тела, и женщина не мо­жет шевелить ногами. С учетом этого позднее были разработаны более совершенные формы для этого вида обезболивания. Появи­лась возможность существенно снизить дозу местного анестетика, используя сочетание его с одним из препаратов группы морфина (опиатом) — таким, как фентанил. Благодаря этому женщина в ро­дах может не только шевелить ногами, но даже ходить. Эта разно­видность обезболивания стала известна под названием «мобиль­ной эпидуральной анестезии» («walking epidural»). Еще одна широ­ко распространенная форма обезболивания — комбинированная спинально- эпидуральная* анестезия. В этом варианте одна-единственная доза опиата, в сочетании с местным анестетиком или без него, вводится непосредственно в спинномозговой канал, вблизи окончания спинного мозга. Это снимает боль примерно на два часа, а если возникает необходимость в дополнительном обезболи­вании, то его дают в виде эпидуральной анестезии. Так как внутри спинномозгового канала нет кровеносных сосудов, действующие вещества не поступают в общий кровоток матери. Сегодня техни­чески простое спинальное обезболивание часто применяется при плановых операциях кесарева сечения.

* При спинальной анестезии препарат вводится непосредственно в канал спинного мозга, в субарахноидальное пространство, где находится спинномозговая жид­кость — ликвор; при эпидуральной анестезии анестетик вводится более поверх­ностно, в пространство над твердой мозговой оболочкой. — Прим. ред.

Главным следствием подобных достижений анестезиологии яв­ляется то, что кесарево сечение становится все более и более при­емлемым и безопасным.

Скальпелем или пальцами?

Техника кесарева сечения постоянно совершенствуется. В 1990-е годы группа врачей во главе с Михаэлем Старком из иерусалим­ской больницы Мисгав-Ладах разработала технику, основанную на так называемом «разрезе по Джоэлу-Коэну» (Joel-Cohen inci­sion), который изначально применялся для гистерэктомии (удале­ния матки)³. Методика кесарева сечения по Джоэлу-Коэну-Старку существенно ограничивает применение режущих инструментов, тогда как основная часть манипуляций делается руками. Одна из целей, поставленных авторами метода, — исключить все действия, без которых можно обойтись. Имеет смысл рассказать об этой тех­нике подробнее, чтобы и медики, и неискушенные читатели смог­ли понять ее преимущества (операция проходит быстрее, меньше кровопотеря)⁴.

Разрез кожи делается, как обычно, горизонтально над лобком. Первое отличие от общепринятой техники: подкожный жировой слой рассекается скальпелем посередине горизонтальной линии лишь на 2-3 см в длину, так, чтобы потом разделить ткани по обе стороны от разреза путем растягивания двумя пальцами. При этом мы избегаем ранения мелких кровеносных сосудов. Аналогично поступают с фасциями, покрывающими мышцы: в них делают не­большой надрез и разнимают пальцами вдоль волокон. Мышечные волокна разделяют, растягивая их в стороны. Брюшину вскрыва­ют, растягивая двумя указательными пальцами. Матку вскрывают также указательным пальцем, затем расширяют отверстие указа­тельным пальцем одной руки и большим пальцем другой. После рождения ребенка и плаценты через это отверстие можно вывести Матку на брюшную стенку. Удобство заключается в том, что матка в этом случае оказывается в поле зрения, и наложить швы можно с максимальной надежностью. Далее ушиваются только фасция и кожа. Сегодня хорошо известно, что брюшина срастается быстрее и лучше, если на нее не накладывать швы⁵.

Результаты многочисленных наблюдений подтвердили, что техника Михаэля Старка сокращает кровопотерю и длительность операции. Так, по данным шведских ученых, роженица при этом теряет в среднем 250 мл крови (против 400 мл при обычной техни­ке). Время операции — в среднем 20 минут против 28 минут при обычном кесаревом сечении⁶. Это еще одно свидетельство того, что безопасность кесарева сечения становится все выше.

В особых случаях, когда матери ВИЧ-инфицированы, главная наша забота — оградить ребенка от заражения. Сейчас вводится в обиход адаптированная к подобным ситуациям техника «гемо-статического кесарева сечения», при которой новорожденный по­является на свет совершенно чистым, без малейшего контакта с материнской кровью.

Можно ли просчитать безопасность кесарева сечения?

Специалисты в области родовспоможения считают, что в совре­менных условиях кесарево сечение — в целом безопасная опера­ция. Примечательно, что для рождения собственных детей многие женщины акушеры-гинекологи предпочитают именно этот метод. Однако статистически оценить уровень безопасности нелегко. Зо­лотое правило, которым следует руководствоваться при медицин­ских исследованиях, когда нужно сравнить два возможных способа лечения, два метода ведения больных или две стратегии — принцип рандомизации. Он заключается в следующем: обследуемых случай­ным образом делят на две группы. В первой группе применяется один клинический метод, во второй — другой. В дальнейшем, на этапе обработки данных, оценивают соотношение риски — пре­имущества для каждого из методов и все это описывают языком статистики. По понятным причинам нельзя одной группе женщин объявить, что им придется рожать вагинальным путем, а другой, также выбранной наугад, — что им сделают кесарево сечение.

Тем не менее, определенные выводы можно делать и из исследо­ваний со случайной выборкой, которые не имели непосредственной цели выяснить, насколько часто у матерей возникают осложнения. В одной из таких работ сравнивались две стратегии: плановое кеса­рево сечение и попытка родоразрешения через естественные пути при доношенной беременности с тазовым предлежанием. Исследо­ванием было охвачено более 2000 беременных женщин в 121 боль­нице 26 стран⁷. Частота серьезных осложнений у женщин в обеих группах оказалась приблизительно одинаковой. Схожие выводы можно сделать и из другого исследования⁴36 женщин), целью ко­торого было выяснить, какова вероятность передачи вируса СПИД от матери новорожденному в зависимости от того, проводились роды путем планового кесарева сечения или через естественные родовые пути⁸.

Приведенные результаты подтверждаются также масштабным исследованием датских ученых⁹, изучивших истории родов 15 441 датчанки, рожавшей первого ребенка в тазовом предлежании в 1982-1995 гг. Из них 7 503 женщинам было сделано плановое кеса­рево сечение, 5 575 — экстренное кесарево сечение и 2 363 женщин рожали через естественные родовые пути. Вопреки устоявшемуся мнению, частота кровотечений и анемии после планового кесарева сечения и после родов через естественные родовые пути оказалась одинаковой⁵,7%), несколько выше она была при операциях экстрен­ного кесарева сечения⁷%). Тромбоэмболические осложнения после кесарева сечения встречались в 0,1% случаев. С другой стороны, в 1,7% случаев вагинальные роды приводили к разрыву анально­го сфинктера с последующим недержанием кала. Обычно авторы подчеркивают, что все хирургические вмешательства чреваты ри­ском ранения какого-либо органа, не имеющего непосредственно­го отношения к данной операции. Статистика этих исследований, однако, свидетельствует, что лишь в нескольких случаях имели ме­сто ранения мочевого пузыря (в 0,1% случаев при плановом кеса­ревом сечении и 0,2% при — экстренном). Подчеркнем особо, что Целостность этого органа можно немедленно и с легкостью восста­новить в ходе той же операции. Если использовать техники, огра­ничивающие применение острых инструментов, то риск подобных повреждений будет еще ниже. В вышеупомянутом исследовании

не было ни одного случая, когда для остановки кровотечения хи­рургам бы пришлось прибегнуть к удалению матки. Современная методика кесарева сечения исключает попадание в брюшную по­лость чужеродных материалов (например, марли), и это значитель­но снижает риск возникновения послеоперационных спаек и, как следствие, — кишечной непроходимости. Вероятно, в ближайшем будущем обычным делом станет инстилляция (закапывание) в пространство брюшины специальных веществ, предотвращающих образование спаек.

Трудно поддается оценке и уровень смертности женщин в родах: здесь также исследование путем случайной выборки невозможно. Судя по большинству статистических отчетов, материнская смерт­ность после кесарева сечения в три-четыре раза выше, чем после вагинальных родов¹⁰. Впрочем, к этим данным нужно относиться осторожно, так как у многих женщин необходимость в кесаревом сечении вызвана проблемами со здоровьем, неблагополучным те­чением беременности или осложнениями в родах. Каждый из этих факторов уже сам по себе обусловливает повышенную материн­скую смертность. К тому же, чтобы достоверно оценить уровень материнской смертности в развитых странах, нужно проанализи­ровать исходы не менее 100 тысяч родов. А в случае развивающих­ся стран, и в особенности их сельских районов (в частности, в стра­нах, расположенных к югу от Сахары¹¹'¹², — подходы должны быть другими, так как смертность после кесарева сечения там порой в 100 раз выше, чем в странах с высоким уровнем жизни.

Так или иначе, сегодня можно утверждать, что в современных хорошо оборудованных и организованных больницах развитых стран роды путем кесарева сечения и роды через естественные ро­довые пути мало отличаются в отношении безопасности.

Глава 4

Разорвать порочный круг

Потребности, о которых забыли

Безопасность кесарева сечения — предпосылка его широкого применения при родах, но не первопричина. Первопричиной все растущего распространения этого акушерского вмешательства, несомненно, является всеобщее культурно обусловленное непо­нимание того, что прежде всего нужно женщине в родах. Станет понятнее, почему об этих ключевых потребностях забыли, если вспомнить некоторые факты истории. Тысячелетиями культурная среда диктовала, как надо правильно рожать. Затем настало сто­летие индустриализации в родовспоможении, после чего распро­странились «методы» так называемых «естественных родов» (как будто вообще могут сочетаться слова «метод» и «естественный»!) Появилась и надежная техника кесарева сечения, позволяющая ро­жать иным путем, нежели вагинальный.

Ни одна из известных нам культурных моделей не поможет нам заново осознать потребности рожающей женщины. В большин­стве традиционных сообществ культурная среда оказывает свое влияние: те, кто помогают в родах, более или менее активно, зача­стую насильственно, вмешиваются в физиологические процессы; также вносят свою лепту убеждения и ритуалы. Скажем, во многих сообществах укоренилось убеждение, что помощница должна не­медленно после рождения ребенка перерезать пуповину. Бытует мнение, что это предохраняет новорожденного от «опасного» мо­лозива и от других «вредных» воздействий кожного и зрительного контакта матери и ее ребенка.

Именно поэтому нужно обратиться к языку современных физиологов и взглянуть на все с их точки зрения. Таким образом, изучая функции организма, мы вернемся к корням, найдем нечто

универсальное, не знающее культурных различий, и заново откро­ем ключевые потребности женщины в родах. Тогда станет понятно, почему все чаще врачи прибегают к кесареву сечению. Причины здесь — непонимание физиологических процессов, а вовсе не элек­тронный мониторинг плода или опасение судебных исков, недоста­ток акушерок и изменившийся взгляд на их роль, все более частое применение методов родовозбуждения и эпидуральной анестезии или иные аспекты индустриализации родов в целом. А безопас­ность кесарева сечения в наши дни, в свою очередь, снижает и без того слабый интерес к физиологии родов.

Открыть заново

Чтобы разорвать этот порочный круг, взглянем на роженицу с точ­ки зрения современного физиолога.

Это побудит нас обратить внимание на самую активную часть ее организма, а именно — на эволюционно древнейшие части моз­га — гипоталамус и гипофиз. Все гормоны, регулирующие течение родов, выделяются именно этими двумя железами. Итак, физиолог в первую очередь будет рассматривать эти древние отделы челове­ческого мозга, совершающие огромную работу в процессе родов, выделяя целый поток гормонов. Нам сегодня известно, что если в процессе родов или в любом эпизоде сексуальной жизни возникает торможение, то источник его следует искать в «новом мозге» — той части головного мозга, которая чрезвычайно развита у человека и которую нередко называют «мозгом интеллекта», или «мыслящим мозгом». Более правильное его название — новая кора, или неокортекс.

Если мы хотим заново открыть, что нужно абсолютно любой женщине в родах, то путь к разгадке — понять и объяснить то, что хорошо известно матерям и акушеркам, у которых есть опыт родов без вмешательств. Если женщина рожает, предоставленная сама себе, без медикаментозных средств, то настает момент, когда она явно стремится оторваться от окружающего мира, словно отправ­ляется «на другую планету». Она позволяет себе то, о чем и не по­мыслила бы в повседневной жизни, — например, кричать или бра­ниться. Она может принимать самые неожиданные позы, издавать

самые непривычные звуки. Все это говорит о том, что контроль со стороны неокортекса ослаблен. Уменьшение активности неокортекса — важнейший аспект физиологии родов с практической точ­ки зрения. Из этого следует вывод, что роженицу надо, прежде все­го, оградить от любой ненужной стимуляции неокортекса. Итак, простое правило:

ИЗБЕГАТЬ СТИМУЛЯЦИИ НЕОКОРТЕКСА!

Чтобы использовать правило на практике, следует разобраться, что оно подразумевает. Рассмотрим общеизвестные факторы, спо­собные возбуждать неокортекс человека, и постараемся их избегать:

• Язык, и особенно язык рациональный. Когда мы общаем­ся при помощи слов, неокортекс анализирует то, что мы воспринимаем. Отсюда — одно из важнейших качеств хо­рошей акушерки: умение быть сдержанной и немногослов­ной, в особенности не задавать вопросов, которые требуют точного ответа. Представим себе, что идет активный пери­од схваток и женщина уже «там, на другой планете». Она позволяет себе кричать, делать вещи, ранее немыслимые для нее. Она забыла то, чему ее учили, о чем она читала в книгах, она потеряла представление о времени — и вдруг ее спрашивают, в котором часу она последний раз мочи­лась. Типичный пример мощной стимуляции неокортекса! Кажется, это так просто. Но сколько еще пройдет времени, прежде чем акушеры вновь осознают эту истину: помогать нужно как можно молчаливее!

• Свет также имеет свойство стимулировать неокортекс. Специалисты по электроэнцефалографии знают, что при стимуляции зрительных реакций самописец отражает воз­растание активности головного мозга. Обычный способ снизить активность мыслительной деятельности и помочь человеку уснуть — это прикрыть занавесками окно и вы­ключить свет. Это означает, что с точки зрения физиологии, рассеянный неяркий свет будет заведомо облегчать про­цесс родов. И снова — многих медиков еще придется долго убеждать в том, что это так серьезно. Примечательно, что

женщина, которая уже «на другой планете», помимо своей воли принимает то положение, которое предохраняет ее от излишних зрительных раздражителей. Например, встает на колени и локти, словно молится. Эта распространенная поза в родах не только облегчает боли в пояснице — она дает и другие положительные эффекты: устраняет один из источников страдания плода — сдавление крупных сосудов вдоль позвоночного столба, а также способствует повороту его головки.

• Ощущение женщины, что за ней наблюдают, также стиму­лирует неокортекс. Физиологические реакции на присут­ствие наблюдающего детально исследованы учеными. Всем известно, что мы чувствуем себя иначе, когда за нами сле­дят. Другими словами, обстановка интимности, уединения (privacy) — фактор, способствующий снижению контроля со стороны неокортекса. Интересно, что все млекопитаю­щие — а у них неокортекс развит меньше, чем наш — ста­раются производить потомство подальше от посторонних глаз. Те виды, которые ведут ночной образ жизни (напри­мер, крысы), рожают детенышей преимущественно днем, а животные, которые активны в дневное время (скажем, ло­шади), — ночью. Дикие козы уходят для этого в самые не­доступные районы гор. У шимпанзе, наших ближайших родственников, самки на время родов покидают стаю. Итак, одна из ключевых потребностей роженицы — уединиться, не быть ни у кого на виду. Таким образом, для нее существен­на разница между поведением акушерки, все время стоящей перед нею и внимательно на нее смотрящей, и сдержанным поведением другой, которая тихо сидит в уголке. Именно по­этому следует также по возможности избегать использова­ния любого аппарата, который женщина может воспринять как инструмент наблюдения, будь то видеокамера или при­бор для электронного мониторинга плода.

• Опасность. Любая ситуация, в которой происходит выде­ление гормонов группы адреналина, стимулирует деятель­ность неокортекса, и посему сдерживает процесс родов. Когда возникает опасность, млекопитающим приходится

быть бдительными и внимательными. Применительно к нашей теме это означает, что женщина во время родов ощу­щает потребность чувствовать себя в безопасности. Этой ключевой потребностью объясняется то, что по всему миру и во все времена женщины стремились рожать рядом с соб­ственной матерью или с кем-то, кто может послужить ей заменой. Это, как правило, опытная женщина с опытом ма­тери или бабушки... или повивальная бабка. Акушерка по природе своей олицетворяет материнский образ. В идеале мать — прототип человека, рядом с которым мы себя чув­ствуем в безопасности и который не станет нас разгляды­вать или критиковать.

Несколько «если бы...»

Если бы мы осознали ключевые потребности рожающей женщины полвека назад, когда распространилась современная техника ке­сарева сечения, то история деторождения, несомненно, пошла бы другим путем. И с «акушерством в исполнении акушерок» счита­лись бы уважительно. Акушерки не исчезли бы — полностью, как это произошло в одних странах, или почти полностью — в стра­нах, где они потеряли свою самостоятельность и самобытность, став заложницами медицинских схем. Сравнивая страны, города или больницы, легко угадать, каков там процент кесаревых сече­ний — для этого достаточно знать соотношение числа акушеров-гинекологов и акушерок. В странах, где акушеров-гинекологов во много раз больше, чем акушерок, последние потеряли свою неза­висимость, а количество кесаревых сечений огромно. Так обстоит дело во многих странах, столь непохожих одна на другую: в Брази­лии и еще нескольких странах Латинской Америки, в Китае, Юж­ной Корее, на Тайване и на юге Италии, в Турции и Греции.

Если бы мы поняли, каковы ключевые потребности рожающей женщины, то мы бы не наблюдали сейчас второго и третьего по­колений, родившихся при интенсивном врачебном вмешательстве. Есть статистические данные о том, что в определенной степени способность благополучно родить ребенка передается от матери к Дочери. В США изучили данные о всех женщинах, родившихся в штате Юта в 1947-57 гг. и впоследствии рожавших в этом же штате в 1970-91 гг. Вот что показало исследование: если женщине делали кесарево сечение по причине «отсутствия прогресса родовой дея­тельности», то вероятность того, что ее дочери придется самой ро­жать посредством операции, возрастает в шесть раз¹. Выходит, что с приходом эпохи «индустриализации родов» способность к благо­получному родоразрешению стала постепенно уменьшаться?

Если бы мы усвоили ключевые потребности роженицы, то история родов не знала бы «эры электроники». Тогда врачи не ре­шились бы с начала 70-х годов записывать в постоянном режиме ритм сердцебиения плода и интенсивность маточных сокращений при помощи электронных приборов. Врачи бы понимали: когда за телесными функциями женщины постоянно наблюдают и она это знает, уже одно это возбуждает неокортекс, а это грозит сделать роды дольше, труднее, а значит — опаснее, так что все больше ро­дов будет проходить при помощи хирурга. Интересный факт: когда настала эра электроники, ученые провели исследования, показав­шие, что единственным устойчивым и статистически значимым эффектом электронного мониторинга (сравнительно с обычной периодической аускультацией) было увеличение числа кесаревых сечений.²¹⁴

Если бы благодаря правильному пониманию процесса родов мы избежали эры электроники, возможно, не возникло бы навяз­чивой боязни судебных последствий. В 1970-е годы многие врачи не без участия прессы распространили идею о том, что новые элек­тронные методы наблюдения позволяют «рожать без риска» — как будто непроизвольный процесс подобен полету самолета, за кото­рым легко следить и которым можно надежно управлять! Из та­кого убеждения следует, что причина любого несчастного случая: смерти, инвалидности, — чья-то ошибка или недосмотр, а значит, нужно искать виноватого. Общественность не смогла вовремя по­нять, что эпидемия судебных исков не могла породить ничего, кро­ме атмосферы страха в больницах и роддомах. А ведь страх — это как раз то, что делает роды трудными и опасными.

Если бы несколько десятилетий назад мы задали себе пра­вильные вопросы, мы не попали бы сейчас в кабалу прочно уко­ренившихся теорий. Если бы, например, мы осознали, как важно обеспечить роженице условия, в которых ее адреналин как можно дольше держится на минимальном уровне, то мы бы представляли себе заранее, что присутствие при родах мужчины, неокортекс ко­торого выделяет гормоны стресса, может увеличивать риск. Но вот появляется новое веяние: отцы присутствуют на родах. Его все горячо поддерживают, и сегодня уже никто не осмелится обратить внимание на то, что его бум совпал по времени с резким увели­чением числа кесаревых сечений. (В Ирландии отцов допустили в палату только в конце восьмидесятых — тогда же взлетело и число операций.)

Простое практическое правило

Поскольку непонимание физиологических процессов прямо или косвенно ведет к резкому росту кесаревых сечений, предложим очень простое правило, которое поможет уяснить, в чем заклю­чаются ключевые потребности женщины в родах. Его можно вы­разить всего одной фразой: во время схваток, потуг и рождения ребенка следует устранять все специфически человеческое и удо­влетворять потребности, свойственные млекопитающим.

Устранить все, что специфически присуще человеку — это, прежде всего, освободиться от бремени укоренившихся убеждений (крепко сросшихся с ритуалами). Тысячелетиями они вмешивались в физиологические процессы во всех известных нам культурных сообществах (не исключено, впрочем, что на определенном витке человеческой истории это давало эволюционное преимущество). Из этого правила следует, что необходимо сократить до минимума активность неокортекса — отдела головного мозга, мощное раз­витие которого отличает нас от остальных животных. Отсюда же следует, что язык — еще одна специфическая функция человека — Должен использоваться как можно более скупо.

Любое млекопитающее, производя на свет потомство, стремит­ся быть подальше от посторонних глаз. Для женщины в родах это такая же насущная необходимость.

Далее, необходимо удовлетворить ее потребность ощущать себя в безопасности: когда самка млекопитающего в джунглях чует поблизости хищника, роды на время прекращаются. Примечательно, что женщина, укрытая от опасности и посторонних глаз, неред­ко предпочитает рожать в позах, свойственных млекопитающим, например, на четвереньках.

Часто говорят, что нужно гуманизировать деторождение, то есть сделать его более человечным. На самом деле, если мы хотим снизить процент кесаревых сечений, стоит его сначала сделать бо­лее похожим на деторождение у млекопитающих. В определенном смысле роды следует дегуманизировать.

Глава 5

Когда сбываются мечты...

Мифы, легенды, поэмы и сказания рассказывают нам о чело­веческих мечтах, живших во всех народах, во все времена. Благодаря технологическим чудесам XX века многие мечты вдруг сделались реальностью. Это относится и к кесареву сечению, ко­торое можно воспринимать как осуществление древней, глубоко лелеемой мечты. Давайте пойдем непроторенным путем и посмо­трим новыми глазами на то, что я обозначил бы как «искушение ке­саревым сечением» — то есть искушение превратить эту операцию в обыденный способ производить детей на свет.

От Асклепия до куклы Барби

Асклепий, бог медицины у древних греков, появился на свет, ког­да его отец Аполлон рассек чрево своей возлюбленной Корониды, казненной за неверность. Бог Зевс исторг сына своего Диониса из чрева умершей возлюбленной, затем последовала «пересадка» в от­цовское бедро, откуда впоследствии и родился младенец.

Подобные легенды возникали не только у греков. Многократ­но звучит мотив кесарева сечения в фольклоре Древней Индии, у египтян, персов и европейских народов. Известны древние китай­ские гравюры с изображением этой операции, которая проводится, без сомнения, на живых женщинах. В «Шахнамэ» («Книге царей»), написанной около 1000 года нашей эры, повествуется о подвигах героев доисламского Ирана, и там есть подробное описание рож­дения кесаревым сечением: Заль, легендарный герой по прозвищу Лев, умоляет вещую птицу Симурга помочь разрешиться своей возлюбленной Рудабе. Симург дает наставления священнику Мо-

беду, и тот рассекает Рудабе кинжалом бок — так чудесным обра­зом родился Рустам. Интересно, что во всех этих древних легендах операцию проводит мужчина, хотя родовспоможением, как прави­ло, занимались женщины.

По германским преданиям (версия Эйльхарта), таким же пу­тем родился Тристан. Один из самых потрясающих сюжетов изо­бражает гравюра на дереве работы германских мастеров позднего Средневековья — рождение Антихриста кесаревым сечением.

Древним мифам и фольклору Британии также не чужд образ рождения «верхним путем», что подтверждает стих из эпизода тра­гической гибели Макбета:

...Разочаруйся,

И пусть тебе поведает тот ангел, которому служил ты,

Что Макдуф из чрева матери ножом исторгнут*.

Среди самых ярких преданий, повествующих о кесаревом се­чении, следует упомянуть те, в которых мать сама вынимает свое­го ребенка, а также, где операция делается при помощи... бычьего рога. Сакомб** поведал следующую историю в стихах. В Сан-Се­бастьяне разъяренный бык вспарывает живот беременной женщи­не так, что ребенок рождается живым, не пройдя через кости таза: «Плод вышел невредим, минуя узкий путь»***.

Конечно, трудно отделить легенды и выдумки от достоверных исторических фактов. Главная причина подобных затруднений в том, что во многих сообществах в случае смерти беременной жен­щины ее тело запрещалось хоронить, прежде чем из него вынут дитя. Так порой удавалось спасти«верхним путем» ребенка умира­ющей матери.

В VIII в. до н.э. римский царь Нума Помпилий издал закон, со­гласно которому новорожденного обязательно нужно было извле­кать из тела женщины, умершей в родах. Закон оставался в силе во время правления многих римских императоров и был назван «Lex Caesarea» от латинского глагола caesere, означающего «резать, сечь».

* В. Шекспир, «Макбет». Перевод М.Лозинского

** Jean-Francois Sacombe, французский врач 1750/60-1822. — Прим. перев.

*** В оригинале: «Le foetus sort vivant, sans franchir le pelvis».

Таково, вероятнее всего, происхождение нашего термина. Название операции «кесарево сечение» никак не связано с обстоятельствами рождения императора Юлия Цезаря. Если бы император родился таким способом, то его мать Аврелия не могла бы впоследствии стать советницей своего взрослого сына. Возможно, один из пред­ков Цезаря (Кесаря) родился «верхним путем», и имя, данное ему в память о хирургическом способе появления его на свет, стало пере­даваться из поколения в поколение. Позднее католическая церковь приняла закон, подобный Lex Caesarea, чтобы дать возможность спасенному ребенку принять крещение.

Долгое время кесарево сечение имело отношение лишь к тра­гическим случаям, когда мать умирала родами, но вот в XVI в. со­общается о первом случае, когда операция позволила выжить не только ребенку, но и матери. Швейцарец Жак Нюфер, чьим ремес­лом было кастрировать свиней, решился прибегнуть к кесареву се­чению, когда его жена никак не могла разродиться. Ей оказались не в состоянии помочь тринадцать акушерок и несколько литотомистов (хирургов, которые специализировались на извлечении кам­ней из мочевого пузыря). Сделав один разрез ножом, Нюфер из­влек живого и невредимого ребенка. Своей жене он наложил швы на рану, и она также осталась жива. Этот случай был изложен в первом трактате о кесаревом сечении, сделанном живой женщине. Его правдивость медицинское сообщество подвергало сомнению, поскольку после этого мадам Нюфер прожила долго, благополучно родив более привычным способом еще шестерых детей, в том чис­ле пару близнецов. Одним из самых правдоподобных объяснений могла быть внематочная брюшная беременность (то есть плод мог находиться не в матке, а в брюшной полости). Примечательно, что в подлиннике трактата, написанном на латыни, упоминается лишь об одном разрезе — брюшной стенки, и ни слова о вскрытии матки. Если такая интерпретация верна, то это не было настоящим кеса­ревым сечением.

В наши дни, когда кесарево сечение стало безопасным и по­вседневным вмешательством, можно было бы ожидать, что давние мечты и фантазии уйдут мало-помалу в небытие. Это не так. Самые Древние и вездесущие мечты человечества постоянно и непреодолимо всплывают вновь, и яркий тому пример — успех беременной куклы Барби с открывающимся животиком.

От Икара до полета через Ла-Манш

Отворить чрево беременной женщины — не единственная давняя мечта человечества, ставшая реальностью в последние годы. Что­бы глубже понять то, что мы рассматриваем как «искушение ке­саревым сечением», нелишне будет вспомнить еще одну, столь же давнишнюю мечту.

Икар вместе со своим отцом Дедалом был заключен в башню на острове Крит. Они ухитрились сбежать, но покинуть остров мо­рем было невозможно: царь строго охранял все корабли на остро­ве. Тогда отец и сын решили улететь. Дедал сделал из перьев кры­лья для себя и для юного Икара. Дедал благополучно добрался до Сицилии, где построил в благодарность за свое избавление храм в честь Аполлона, повесив там свои крылья как дар Богу. Икар же, охваченный восторгом, не последовал за отцом и взмыл вверх, как будто хотел долететь до небес. Но палящее солнце растопило воск, которым были склеены перья, и юноша остался без крыльев. Тщет­но махал он руками, на которых не было больше перьев, и призы­вал на помощь отца — он упал и утонул в пучине моря.

Самым большим желанием Беллерофона было оседлать вели­колепного крылатого коня Пегаса. Проснувшись однажды утром, он обнаружил под ногами золотую уздечку. Он отправился на луг, где любил пастись Пегас, и нашел там чудо-коня. Конь позволил на­кинуть на себя уздечку и не сопротивлялся всаднику. К несчастью для себя, Беллерофон возмечтал стать богом. Однажды он напра­вил крылатого коня на Олимп, обиталище богов. Но тут впервые Пегас благоразумно воспротивился, скинул Беллерофона на землю и улетел.

Эти знаменитые мифы характерны не только для греческой культуры. Множество описаний летающих механизмов и существ мы встретим и в древних китайских, корейских и индийских тек­стах. В индийских Ведах летающие машины назывались вимана. Некоторые представляли собой созданные человеком летательные аппараты, похожие на самолеты с крыльями наподобие птичьих.

Иные же были — создания, летавшие необъяснимым способом и, как правило, нерукотворные. В даосских легендах часто упомина­ются бессмертные, способные летать по воздуху. Сянь — это люди, наделенные бессмертием и способные летать в силу своей боже­ственной природы. Считалось, что они имеют перья — даосские священники так и называются: юп кэ, что означает «пернатые го­сти». Среди других примеров летающих существ — фэй тянь («ле­тающие бессмертные») из древнекитайских мифов.

Сегодня, когда перелет с одного континента на другой уже не воспринимается как приключение, можно было бы предположить, что еще одна мечта, из самых древних и живучих, уйдет в небытие, и полету не будет места в наших фантазиях. Вовсе нет: с каждым днем растет популярность всевозможных видов спорта и развле­чений, связанных с полетом. Мы увлеклись парашютным спортом, парапланами, дельтапланами, совершаем отчаянные затяжные прыжки, развлекаемся прыжками на резиновом тросе... Словом, человек стремится осуществить свою самую древнюю мечту — ле­тать самостоятельно. Тот, кто перелетел через Ла-Манш на крыльях из углеродного волокна*, навеял Икаровы грезы миллионам таких же, как он, людей...

Искусительный соблазн кесарева сечения нельзя объяснить, если не обращать внимания на то, как поразительно некоторые че­ловеческие мечты и фантазии. Искушение кесаревым сечением — это часть порочного круга, включающего также и пренебрежение физиологией родов.

* Речь идет о Феликсе Баумгартнере, который 31 июля 2003 года стал первым в истории человеком, сумевшим перелететь через Ла-Манш на крыльях из углерод­ного композита, без помощи мотора. — Прим. ред.

Глава 6

Вперед, к Homo Sapiens

со сверхсовершенным мозгом?

Следует ли воспринимать эпоху безопасного кесарева сечения как новый рубеж в эволюции размеров головного мозга? Сто­им ли мы на пути появления Homo sapiens со сверхсовершенным мозгом?

Возможностям есть предел

До последнего времени было принято считать, что в силу особенно­стей процесса родов и строения женского организма развитию че­ловеческого мозга есть предел. К концу внутриутробного развития наименьший размер головки плода (которая не имеет строго шаро­образной формы) приблизительно равен наибольшему выходному размеру малого таза матери (который не является правильным ко­нусом). Эволюции пришлось предусмотреть некоторые решения, чтобы достигнуть пределов возможного.

Первое решение — сделать беременность как можно короче, чтобы ребенок рождался, в некотором смысле, недоношенным. Все происходит так, как будто существует «период первичного разви­тия» (primal period)¹, который включает в себя стадию «внутрен­него вынашивания», и стадию «внешнего вынашивания», уже в социальной среде. Относительную незрелость новорожденного человека нельзя рассматривать, не принимая во внимание его развитие в культурном окружении. Некоторое время назад я уже вы­сказывал гипотезу о том, что преждевременное рождение может иметь и много преимуществ, если речь идет о развитии мозга, поскольку мир вне утробы дает младенцу неизмеримо больше персо­нализированных чувственных раздражителей, чем внутриутроб­ный². Кроме того, в последние годы выяснилось, что беременная женщина в состоянии до некоторой степени адаптировать разме­ры плода к своим собственным размерам, регулируя приток крови и питательных веществ к плоду. Именно поэтому миниатюрные женщины, которые в качестве суррогатных матерей вынашивают донорские эмбрионы гораздо более крупных по комплекции гене­тических родителей, нередко рожают детей меньшего размера, чем можно было бы ожидать.

Что касается механической стороны родов, то малыш должен как можно сильнее нагнуть головку, чтобы наименьшим размером начать спиралевидное продвижение вниз через отверстие малого таза матери. Рождение ребенка у человека — сложный асимме­тричный процесс, так как внутренний размер материнского таза на входе шире в поперечном направлении, а на выходе — шире в продольном. Добавим, кстати, что процесс конфигурации (своего рода «лепки») головки может несколько изменять форму черепа малыша, если в этом есть необходимость.

Когда идет речь о механических особенностях родов у чело­века, трудно удержаться от сравнения нас с нашими близкими родственниками — шимпанзе. Головка доношенного детеныша этой обезьяны занимает значительно меньше места в малом тазу матери, а вульва расположена строго по центру. Поэтому продви­жение головки вниз по родовым путям абсолютно симметричное и прямое. Мозг у современного представителя рода Homo в 4 раза больше, чем у его знаменитого предка Люси*. По-видимому, с мо­мента, когда человек отделился от других приматов, и на протя­жении всей эволюции гоминидов** существовало противоречие между прямохождением, с одной стороны, и тенденцией к росту объема головного мозга с другой. Противоречивость «устройства» homo sapiens заключается в том, что малый таз приспособленного к ходьбе на двух ногах человека должен быть узким, чтобы ноги располагались на возможно меньшем расстоянии одна от другой: так облегчается передача усилия от ног к позвоночнику при ходь­бе и беге. Прямохождение — важная предпосылка развития го­ловного мозга. Когда мы ходим на двух ногах, мы можем нести на голове тяжелый груз. Млекопитающие, ходящие на четвереньках, к этому не приспособлены. Вот почему для того, чтобы появилась «обезьяна с большим мозгом», эволюции пришлось искать другие решения, нежели увеличение объема таза женщины, ведь чем бы­стрее могли бегать наши предки, тем больше у них было шансов выжить.

Есть и другие основания полагать, что увеличение размеров мозга достигло конечного предела. Когда мы говорим о развитии и увеличении головного мозга, мы не вполне точны. Подчеркнем, прежде всего, что значительно увеличился не весь мозг, а лишь его часть, неокортекс. Неокортекс, или кору головного мозга, можно представить как своего рода мощный суперкомпьютер, который некогда был зависим от древнейших структур мозга, отвечавших за выживание. Для нас сейчас важно то, что «новый мозг» стал одер­живать верх и подавлять активность этих древних отделов, особен­но в процессе родов. Но несмотря на это, современные женщины пока не потеряли способности выделять необходимые гормоны и рожать собственными силами — при условии, что деятельность их мощного неокортекса будет существенно ограничена. Здесь мы снова приходим к выводу, что развитие человеческого мозга до­стигло своих пределов. Дальнейшее развитие коры головного мозга может сделать процесс родов невозможным.

* Люси — женщина-австралопитек, скелет которой в 1978 году нашел в Эфиопии

Доналд Джохансон. — Прим. перев.

** Гоминиды — семейство антропоидов отряда приматов (в свою очередь относя­щихся к классу Млекопитающих). — Прим. ред.

Снова бескрайние горизонты?

С появлением безопасного кесарева сечения все жесткие, на пер­вый взгляд, пределы, которые были положены развитию головно­го мозга, разбиты в пух и прах. До сих пор младенцы со слишком большой головкой, неспособной пройти через малый таз матери, были обречены, и тенденция к увеличению размеров мозга не мог­ла передаться по наследству их потомкам. Сегодня продолжение эволюции мозга в этом направлении снова стало возможным.

Мы как представители вида Homo sapiens в значительной степе­ни отличаемся от других приматов, в частности, от наших близких родственников, шимпанзе, особенностями метаболизма жиров. Для человека характерна исключительно развитая способность доставлять молекулы жира и жировые частицы к таким органам, как кожа и мозг. Также для людей характерны наличие подкожного жирового слоя и способность накапливать липиды в таких местах, как молочные железы и ягодицы у женщин и живот у мужчин. При современном образе жизни у людей образуется все более толстый слой подкожного жира.

Уникальная способность доставлять к головному мозгу в боль­ших количествах особые молекулы жирных кислот, которые необ­ходимы для его развития — характерная особенность человека. Ра­стущий мозг остро нуждается в жирной кислоте, называемой ДГК (докозагексаеновой кислоте, DHA): пятьдесят процентов молекул жирных кислот, которые служат «строительным материалом» для развивающегося мозга, — это ДГК. Длинноцепочечные молекулы этой полиненасыщенной жирной кислоты из группы омега-3 обра­зуются и содержатся практически только в цепи питания обитате­лей моря. Чтобы понять один из ключевых моментов человеческой природы, нужно помнить, что фермента десатурации* дельта-4 в нашем организме вырабатывается мало, а ДГК является продуктом той самой десатурации. Иными словами, люди, с их огромным моз­гом, слабо приспособлены к тому, чтобы самостоятельно синтези­ровать молекулу, отвечающую за питание нервной системы**. То есть человеческий организм просто запрограммирован на то, что­бы включать это вещество в свой рацион питания, а говоря практи­чески — употреблять морепродукты. Итак, можно утверждать, что тенденция к увеличению размеров головного мозга неожиданно обрела второе дыхание в век безопасного кесарева сечения, особенно в странах, где население в избытке получает готовую ДГК из даров моря.

То, что эпоха кесарева сечения — поворотный пункт в эволю­ции человеческого мозга, впервые осознал не специалист в области эволюционной антропологии и не акушер. Джейн Инглиш роди­лась в 1942 г. классическим кесаревым сечением, произведенным до начала родов. Когда ей было около 30 лет, она стала воспринимать свое рождение через кесарево сечение как призму, сквозь которую можно смотреть на мир и самое себя. Так она пришла к мысли, что изменения, которые раньше могли происходить только в результа­те мутаций и естественного отбора, теперь могут быть продуктом человеческой изобретательности. Результатом ее интереса к тому, как на человека влияет факт рождения кесаревым сечением, стала книга «Войти через другую дверь», изданной в 1985 году³.

Мне посчастливилось встретиться с Джейн Инглиш в 1980-е годы. Это помогло мне осознать, почему в истории деторождения настал переломный момент, почему история человечества — на крутом повороте, и даже — почему наступил переломный момент в эволюции человека.

* Десатурация — процесс превращения насыщенных жиров в ненасыщенные. Со­единения с несколькими двойными связями «углерод — углерод» химики назы­вают ненасыщенными: они способны к присоединению других веществ — сату­рации, или насыщению. Процесс же, обратный насыщению, называется десатурацией. — Прим. ред.

** Поэтому такие вещества получили название — незаменимые полиненасыщенные жирные кислоты. — Прим. перев.