Глава 7 5 страница

Недостаточность анального сфинктера после родов изучается сегодня с использованием новых, современных методов. Степень повреждения нервных волокон оценивается при помощи электро­миографических исследований, которые позволяют наблюдать за процессами нарушения и восстановления иннервации сфинктера⁴. Ультразвуковой метод (анальная эндосонография) показал, что после рождения первого ребенка повреждения анального сфинктера обнаруживаются у 35% женщин⁹.

О чем говорят эти данные

Приведенные выше цифры еще требуют осмысления и обсужде­ния. Во-первых, по оценкам норвежских ученых, кесарево сече­ние может предупреждать недержание мочи у женщин лишь до 50 лет. Позже данное нарушение встречается с одинаковой частотой у всех вне зависимости от способа, которым они рожали ребенка. Во-вторых, операция позволяет предупредить повреждения про­межности и анального сфинктера только в том случае, если она была выполнена до раскрытия шейки матки на 8 см¹⁰.

Однако что еще более важно — все эти исследования были вы­полнены на базе обычных крупных больниц. В этих условиях ключе­вые потребности рожающей женщины, как правило, игнорируются, а физиологические процессы претерпевают грубые вмешательства.

Рефлекс изгнания плода

Опыт наблюдения за родами в больнице и дома убедил меня в том, что лучший способ защитить промежность и избежать больших разрывов — как можно меньше отклоняться от физиологической модели. Иными словами, создать условия для возникновения ис­тинного рефлекса изгнания плода¹¹¹².

Меня часто просят объяснить разницу между рефлексом из­гнания плода и тем рефлексом, который вызывается давлением го­ловки (или ягодиц) ребенка на мышцы промежности¹³. Настоящий рефлекс изгнания плода может возникать намного раньше опуска­ния предлежащей части или намного позже. Он может возникнуть до того, как шейка матки полностью раскрылась, или, наоборот, после полного раскрытия. Часто его не бывает вовсе, потому что необходимым условием для его возникновения является обстанов­ка полного уединения и покоя (privacy).

Мне этот рефлекс хорошо знаком по домашним родам. Я слы­шу его характерный звук, сидя в соседней комнате и прислушива­ясь к тому, что происходит с роженицей, когда муж отправляется в магазин, и рядом с ней не остается никого, кроме опытной, по-матерински заботливой доулы, молчаливой и старающейся не привлекать внимания. В моей практике не так уж часто встреча­лись случаи, чтобы истинный рефлекс изгнания плода возникал в присутствии отца ребенка. Этот рефлекс выражается в короткой серии непреодолимых сокращений, не оставляющих возможности для произвольных движений; женщина может принимать самые неожиданные позы (часто асимметричные, с наклоном вперед). Мне представляется, что он обусловлен резким угнетением функ­ции неокортекса («мозга интеллекта»). Благодаря этому становит­ся возможным выделение сложного гормонального «коктейля». Происходит мощный выброс гормонов группы адреналина, и сви­детельство тому — внезапно возникающий сильный страх, пред­шествующий непреодолимым схваткам (нередко — страх смерти: «Сейчас умру...» «Я умираю!» и т.п.)¹⁴, и стремление женщины ухва­титься за что-то, принять вертикальное положение. Самое лучшее, чем здесь можно помочь, — просто не реагировать на этот внезап­ный приступ страха: увещевая женщину (читай: стимулируя ее неокортекс), мы добьемся подавления рефлекса. Вскоре начинаются сильные и эффективные маточные сокращения — верный признак резкого выброса окситоцина.

Следует иметь в виду, что термин «рефлекс изгнания плода» впервые предложила Найлс Ньютон, изучая факторы, влияющие на течение родов у мышей¹⁵ — млекопитающих, чей неокортекс развит намного меньше, чем человеческий. Этот рефлекс может возникать у женщин при условии, если резко снижается активность неокор­текса — то есть когда стирается то сугубо человеческое, что мешает этому процессу. Вот еще один повод упомянуть о том, как похожи роды у человека и у животных.

Весьма поучительным был случай, когда мощный рефлекс из­гнания плода возник после бокала шампанского. Это произошло в больнице Питивье примерно в 1980 году. Женщина находилась в двухместной палате, роды шли не слишком активно. Ее соседка, которая уже праздновала рождение своего ребенка, угостила бу­дущую маму бокалом шампанского. В результате одна за другой последовали такие сильные схватки, что ребенок родился прямо по пути в родильный зал. Предполагаю, что пузырьки газа ускорили всасывание алкоголя, и он немедленно подействовал на актив­ность мозга: никакое другое вино не вызвало бы такого эффекта. Так или иначе, свою способность расслаблять, снимать внутрен­ние зажимы шампанское доказывало не раз, когда нужно было создать эротическую обстановку, внести непринужденность. Не­давно я разговаривал с Доминик Маркетт, домашней акушеркой родом из Эпернэ, знаменитого винодельческого центра Шампани. Будущим родителям, которые готовятся к домашним родам, она всегда советует поставить в холодильник бутылку шампанского, по официальной версии — чтобы потом отпраздновать рожде­ние ребенка. Но время от времени акушерка использовала его по другому назначению: предлагала бокал будущей маме для снятия напряжения. Я привел эти случаи для того, чтобы объяснить и проиллюстрировать природу данного рефлекса. Только не следует делать вывод, что бокал шампанского следует назначать всем ро­жающим женщинам!

Я не припомню случая, чтобы после родов с настоящим, без по­мех, рефлексом изгнания плода мне пришлось зашивать разрывы промежности. Пожалуй, одна из многих возможных причин — то, что женщина чаще всего в этот момент наклоняется вперед, на­пример, встает на четвереньки. В таких позах механизм раскрытия вульвы не такой, как в других положениях. Сначала более быстро открывается передняя часть вульвы; затем обычно несколько за­медляется разгибание головки; когда показывается личико ребен­ка, то подбородок повернут чуть в сторону. Пользуясь случаем, упомяну, что если все-таки произойдет незначительный разрыв (обычно потому, что не было истинного рефлекса изгнания плода), то я не зашиваю его. Если женщина в течение двух недель не будет разводить ноги (избегая осмотра промежности, позы лотоса и т.п.), рана прекрасно заживет.

Одно из преимуществ термина «рефлекс изгнания плода» — в том, что он подчеркивает то общее, что роднит различные явле­ния нашей сексуальной жизни. Как указывает Найлс Ньютон¹⁶, при рефлексе выброса молока, рефлексе семяизвержения и при рефлек­се изгнания плода всегда происходит внезапный мощный выброс окситоцина. А выделение окситоцина всегда очень сильно зависит от факторов окружающей среды.

На сегодняшний день, если для нас важнее всего сохранить промежность, то следует признать, что тактика планового кесарева сечения в момент, соответствующий предполагаемому сроку родов, может считаться вполне оправданной. Она и в самом деле будет обоснованной до тех пор, пока условия возникновения рефлекса изгнания плода не будут в должной мере поняты, пока будут приниматься во внимание только критерии двадцатого столетия. Совсем другое дело, если мы введем критерии двадцать перво­го века, в частности, если мы признаем, что «научное познание любви»¹⁷ — один из важнейших аспектов современной научной революции.

Глава 18

Одно из двух

Стратегии будущего

Для тех, кто усвоил первые уроки научного познания любви (scientification of love)*, и для тех, кто научился мыслить в поня­тиях цивилизации, основы стратегии будущего очевидны. Цель — сделать так, чтобы как можно больше женщин рожало детей через естественные родовые пути благодаря беспрепятственному изли­янию гормонов любви.

Однако ставить первоочередной задачей снижение числа ке­саревых сечений было бы опасно: первым шагом должна быть по­пытка содействовать более глубокому пониманию физиологии ро­дов, в частности, пониманию ключевых потребностей женщины в родах. В больницах, где единственным приоритетом становится сокращение числа кесаревых сечений, первым отчетливым резуль­татом обычно бывает увеличение количества тяжелых вагиналь­ных родов и опасных экстренных операций кесарева сечения по жизненным показаниям. Это как раз то, чего в эпоху безопасного кесарева сечения нам следует избегать. За последнее время я много раз слышал о родах, во время которых команда медиков-акушеров испробовала «все возможное», чтобы избежать кесарева сечения: капельное вливание синтетического окситоцина, эпидуральную анестезию, наконец, либо щипцы и эпизиотомию, либо даже ке­сарево сечение после попытки наложения щипцов. Акушерским Щипцам место в музее. В последний раз я пользовался ими в фев­рале 1965 года.

* Термин scientification of love был введен М. Оденом для обозначения новой дис­циплины: в ее рамках любовь становится предметом научных исследований и требует научного подхода. Об этом его книга «Научное познание любви» (The Scientification of Love, 1999). — Прим. ред.

Мы уже упоминали о многих причинах, по которым следует насколько это возможно избегать плановых кесаревых сечений Когда кесарево сечение назначается до наступления родов, нет никакой гарантии, что младенец (в частности, его легкие) созрел в достаточной степени. Окончательному созреванию легких спо­собствуют гормоны, отвечающие за течение родов, которые вы­деляют как материнский организм, так и организм плода. То, что при этом повышается риск возникновения дыхательных наруше­ний — факт, вполне доказанный наукой. Как правило, появление на свет ребенка в результате планового кесарева сечения до нача­ла родов означает, что плод не участвовал в инициировании ро­дов. Это означает также, что ему не дали возможности пустить в ход собственную систему гормонов стресса. Возникновение про­блем с грудным вскармливанием в этом случае более вероятно, чем после кесарева сечения во время начавшихся родов. К тому же операция, произведенная в процессе родов, судя по всему, по­вышает шансы благополучных вагинальных родов после кесарева сечения в будущем.

Итак, мы должны готовиться к осуществлению стратегии двух возможностей по двум основным сценариям. В первом случае роды проходят благополучно через естественные родовые пути. Несмотря на то что несколько поколений появилось на свет при вмешательстве медицины, этот вариант когда-нибудь получит бо­лее широкое распространение. Это произойдет, когда мы вновь осознаем, как важно создать обстановку уединения и покоя для роженицы и как важна роль акушерки в исконном, традиционном смысле.

Во втором случае процесс родов протекает патологически. Вот тогда следует прибегать к неэкстренному кесареву сечению в процессе родов. Трудность заключается в том, чтобы вовремя на первом этапе родов принять решение о целесообразности опера­ции. Нам нужны новые тесты, которые помогали бы действовать в согласии со стратегиями XXI века. В последнее время были раз­работаны шкалы риска, учитывающие множество критериев; их цель — как можно раньше в процессе начавшихся родов выявить женщин, которым показано кесарево сечение.¹

Бассейн-тест

Тест с погружением в бассейн — прекрасный пример метода, кото­рый можно применять в контексте стратегий будущего. В его основе лежит очень простое явление. Когда женщина в периоде частых и интенсивных схваток погружается в бассейн с температурой воды, равной температуре тела, в течение первых одного — двух часов рас­крытие шейки матки обычно происходит заметно активнее. Если же раскрытие шло нормально, а потом прекратилось, несмотря на погружение в воду, интимную обстановку (никаких камер!) и при­глушенный свет, то, значит, велика вероятность какого-то серьезно­го препятствия для родов. Здесь медлить неразумно, и лучше сразу прибегнуть к неэкстренному кесареву сечению в процессе родов.

До середины 1970-х годов я применял во вполне определен­ных обстоятельствах метод, который я назвал «люмбальной (или поясничной) рефлексотерапией». Я пользовался им как тестом, призванным как можно раньше выявить необходимость кесарева сечения. Техника проста. Женщине делались одна — две «внутрикожных» инъекции стерильной воды в область спины по обе сто­роны от позвоночника на уровне углубления, образуемого мышца­ми чуть ниже последней пары ребер. Нужно, чтобы образовались два маленьких волдыря, как от ожога крапивой.² Такая рефлексо­терапия помогает очень быстро, если раскрытие шейки матки до­стигло примерно 5 сантиметров, а схватки сопровождаются болью в пояснице. Когда поясничные боли проходят, то остается лишь дискомфорт в зоне над лобком, в то время как раскрытие шейки продолжается. Если же дальнейшее раскрытие не происходит, это свидетельствует о серьезном механическом препятствии.

С тех пор как в конце 1970-х годов мы стали применять в нашем родильном отделении бассейн для рожениц, про люмбальную реф­лексотерапию я вспоминал все реже. В начале 1980-х я уже писал в одном из авторитетных медицинских журналов³, по какой причи­не мы в госпитале Питивье стали использовать бассейн для родов. Там же я описал наиболее типичный сценарий:

«Мы обычно используем бассейн в родах, когда схватки осо­бенно болезненны (в особенности, это касается поясничных болей), и когда раскрытие не идет дальше 5 см. В такой ситуации роженицы обычно настойчиво требуют применения обе­зболивающих препаратов. В большинстве случаев в течение одного — двух часов пребывания в воде шейка матки полнос­тью раскрывается...».

В то время я мог ссылаться лишь на большинство случаев. Впо­следствии я проанализировал результаты тех редких родов, когда час или два, проведенные в бассейне, не способствовали дальней­шему раскрытию. Я понял, что, в конечном итоге во всех случаях было необходимо кесарево сечение, и чаще всего после затяжного и трудного протекания первой и второй стадий родов. Вот так я потихоньку стал принимать во внимание то, что тогда еще не по­лучило названия «теста с погружением в бассейн».

Позже мне случилось упомянуть о бассейн-тесте во время озна­комительных занятий для доул. В ответ из рассказов слушательниц я узнал, как проходят роды в лондонских больницах, и это застави­ло меня по-новому взглянуть на этот вопрос. Мне стало ясно, что многих трудных и затяжных родов с обычным арсеналом медика­ментов и вмешательств и последующим экстренным кесаревым се­чением можно было бы избежать, если бы учитывались результаты бассейн-теста. Одна из тех историй особенно примечательна. Жен­щина в активных схватках в сопровождении своей доулы поступи­ла в родильное отделение, когда раскрытие шейки было уже доволь­но большим. Вскоре после прибытия она вошла в бассейн. Прошло больше часа, а дальнейшего раскрытия не происходило. Доула знала о бассейн-тесте и была абсолютно уверена в том, что эта женщи­на не сможет благополучно родить естественным путем, поэтому стала убеждать в этом акушерку. Наконец, та позвала опытного до­ктора, который поставил диагноз: лобное предлежание. Этот вид предлежания, очень трудно выявляемый на раннем этапе схваток, несовместим с вагинальными родами. Доула знала, что понадобит­ся кесарево сечение, хотя и не могла объяснить, почему.

Непосредственно перед погружением в бассейн должно быть проведено влагалищное исследование, чтобы при необходимости через час — два можно было отметить изменения. Это необходимое условие и важный практический момент: об этом нужно помнить

акушеркам, привыкшим не вмешиваться в роды и не руководить. Поддерживая обстановку тишины, приглушенного света и интим­ности, они часто умеют следить за развитием процесса родов, не делая постоянных влагалищных осмотров и полагаясь на другие признаки.

Возможное объяснение

При погружении в воду температуры тела сокращения матки ста­новятся более эффективными, но лишь на короткий период времени. Сегодня мы можем предложить объяснение этого явления с точки зрения физиологии. Когда женщина оказывается в бассейне в фазе активных схваток, у нее сразу же облегчаются боли, а значит, в кро­ви немедленно снижается уровень гормонов стресса. Так как гормо­ны стресса и окситоцин — антагонисты, главной кратковременной ответной реакцией организма обычно бывает пик выброса окситоцина и, как следствие, заметный прогресс в раскрытии шейки.

Затем следует продолжительная сложная реакция, заключаю­щаяся в перераспределении объема циркулирующей крови. Это — стандартная реакция на любое погружение в воду: кровь приливает к грудной клетке⁴. При увеличении объема крови в области груди определенный вид специализированных клеток (расположенных, в частности, в предсердиях), начинает выделять гормон, называемый ANP (предсердный натрийуретический пептид, или фактор), кото­рый тормозит активность задней доли гипофиза.⁵ Нам всем знаком этот эффект снижения гипофизарной активности: после принятия ванны увеличивается выделение мочи. Значит, снижается уровень вазопрессина, гормона, способствующего задержке воды в орга­низме. Современной наукой эта цепочка взаимодействия пока не вполне объяснена.⁶ Не так давно было обнаружено, что оксито­цин — гормон любви — имеет соответствующие рецепторы в сердце (!) и к тому же принимает участие в регулировании уровня натрийуретического гормона ANP.⁷

С практической точки зрения нам достаточно иметь в виду, что при погружении в теплую воду за немедленной прямой реакцией выброса окситоцина следует обратная — его спад, в результате чего эффективность сокращений матки через 1-2 часа ослабевает.

Несколько простых советов

В сущности, все рекомендации относительно применения бассейна в родах основаны на описанной выше двухфазной реакции на по­гружение в воду.

Первая практическая рекомендация — придавать большое значение выбору правильного момента, когда роженице следует входить в воду. В идеале этого не следует делать ранее раскрытия шейки матки на 5 см. У опытных акушерок есть множество хитро­стей, чтобы помочь женщине потерпеть. Чтобы выиграть время, можно, например, предложить ей принять душ. К тому же душевая кабина или ванная комната — «укромное» место для женщины в родах. Обзор, результаты которого опубликованы в British Medical Journal, показал, что многие женщины находятся в воде слишком долго. Одна из причин в том, что многие погружаются в воду за­долго до раскрытия на 5 см.⁸

Вторая рекомендация — не планировать рождение ребенка в воду. Когда женщина решила рожать в воду, она рискует стать за­ложницей своего решения и остаться в воде, даже когда сокраще­ния ослабевают. Тогда может затянуться потужной период, не ис­ключены затруднения при рождении последа. Другое дело — когда роды в воду происходят в результате кратковременной серии не­преодолимых потуг. Вообще, стоит избегать создания подробного, заранее прописанного сценария рождения ребенка.

Здесь хотелось бы дать еще одну простую рекомендацию от­носительно температуры воды. Нетрудно сделать так, чтобы она никогда не превышала 37° С (то есть температуры тела матери). Есть сведения о двух случаях смерти новорожденных, когда роже­ницы долго находились в слишком горячей воде 39,7° С в одном из случаев).⁹ Одним из объяснений было то, что у плода поднималась температура (она всегда на градус выше, чем у матери), и он не смог удовлетворить возросшую потребность в кислороде. Плоду трудно отводить избыточное тепло.

На пороге новой эпохи в истории деторождения можно ожи­дать, что при соблюдении нескольких простых рекомендаций по­гружение в воду — в случае трудных родов — может составить серьезную альтернативу медикаментозным средствам, в частности, эпидуральной анестезии и синтетическому окситоцину. Тогда уме­ние помочь женщине потерпеть и войти в воду в правильный момент станет новой гранью акушерского мастерства, и еще одним шагом к тому, чтобы все больше женщин давали жизнь своему ре­бенку, обильно источая гормоны любви.

Рассказ в антракте

Мы решили проиллюстрировать эту будущую стратегию двух воз­можностей, поместив рядом на соседних страницах картину «Ры­чащая львица» и рисунок, который должен ассоциативно напом­нить кесарево сечение.

Пэм Инглэнд — автор нашумевшей в Соединенных Штатах книги «Роды: взгляд изнутри» (Pam England, «Birth from within»). Неделю спустя после того как у себя дома, в Нью-Мексико, Пэм про­извела на свет сына Люка, она написала картину «Рычащая Львица в родах». Пэм захотелось выразить всю животную силу родов.

Своего первого ребенка она родила кесаревым сечением. В 1984 году, после этой операции, она приезжала во Францию и была у меня в Питивье. Вот что она недавно поведала о нашем разговоре и о рождении своих детей:

«...Те несколько часов, что я провела в Питивье в октябре 1984 года, навсегда изменили мою жизнь. Прошли годы, а я помню тот простой и гениальный совет, который вы дали мне, когда я вына­шивала своего «львенка». Рассказав вам историю своих первых ро­дов кесаревым сечением, я тогда спросила вашего совета, как мне родить нормально во второй раз. Вы задумались на мгновение и сказали: «Запритесь в ванной и не пускайте туда никого, даже аку­шерку. Все будет хорошо». И это было все, что вы мне сказали. Я тогда подумала: «Вот как! И это ваш совет? Ведь я рассказала вам историю родов, которые были для меня такой травмой, а вы просто отшучиваетесь?»

Но я поверила вам. Я послушалась вашего совета. Я заперлась в ванной комнате, замкнулась в кокон своей потаенной женской сущ­ности (эти темные краски там, в нижней части картины). Акушерка Делала именно то, о чем я ее попросила: она не делала ничего. Меня никто не тревожил и не вмешивался, я пошла своим путем и не думала о том, как все должно быть... Я словно бродила с завязанными глазами по лабиринту, где потеряться нельзя: нужно лишь почувствовать свою дорогу и исполниться решимости попасть в центр.

Подобно очень многим женщинам, в первый раз я была на­пичкана знаниями о родах и при этом к ним не готова. Кесарево сечение, конечно, стало великим уроком для меня, но я знала, что он еще не пройден до конца. Когда я забеременела во второй раз, я очень серьезно отнеслась к тому, чему вы учите женщин: я забыла все, что знала о родах. Я обратилась к своей женской сущности, ни на кого не надеялась и не сдерживала себя (на картине перво­бытная жизненная сила, прорывающаяся сквозь меня, изображена белым зигзагом). Рожая на свет Люка, я изгибала спину и «рычала». Я почувствовала, что воплощаю в себе всю дикую природу рыча­щего льва. Через несколько минут родился Люк. Нормальные до­машние роды были для меня завершением того урока, ради которо­го я и решилась рожать. И я уже никогда не была прежней...»

Или...

Или...

Глава 19

Ведение беременности,

порождающее страх*

* В английском варианте книги эта глава называется Antenatal scare (дословно — панический страх во время беременности): игра слов намекает на общепринятый термин antenatal care (ведение беременности, медицинское наблюдение за буду­щей мамой и малышом).

Представим себе, что с точки зрения общественного здоровья одна из главных наших забот — добиться, чтобы как можно больше женщин могли рожать естественным путем благодаря бес­препятственному току гормонов любви. Представим также, что мы достигли более основательного понимания физиологии родов и потому решили следовать стратегии выбора «одного из двух».

Тогда нам нужно прежде всего подумать о задачах на ближай­шее будущее и задаться вопросом, какие преобразования можно было бы сделать незамедлительно.

Хорошо известно, что минимальный уровень тревожности — залог благополучного течения родов. Иными словами, чем боль­ше беременная подвергается факторам, вызывающим тревогу, тем труднее будут роды. Минимальный уровень тревожности также необходим для нормального роста и развития малыша в утробе. Итак, предварительный круг практических вопросов должен ка­саться того, что может влиять на эмоциональное состояние жен­щины, ждущей ребенка.

Очень многие женщины возвращаются из женской консуль­тации, встревоженные и напуганные. Совершенно ясно, что если постоянно заставлять беременную думать о возможных пробле­мах, то это неизбежно вызовет так называемый эффект ноцебо (от лат. nocebo «нанесу вред», как антоним placebo «принесу пользу понравлюсь». — Прим. перев).

Он выражается в отрицательном влиянии на эмоциональное состояние будущей матери и, опосре­дованно, ее семьи. Эффект ноцебо возникает всякий раз, когда ра­ботник здравоохранения вторгается в сферу воображения, фанта­зии, убеждений пациента или беременной женщины, принося при этом больше вреда, чем пользы.¹²³

В идеале

Оберегать эмоциональное состояние беременной — вот что в иде­але должно было бы стать главной заботой докторов и других спе­циалистов, оказывающих помощь женщине до родов.

Специалистам, стремящимся к профессиональному росту, не должно потребоваться много времени и труда, чтобы научиться позитивному мышлению и изменить нынешнее положение ве­щей. Беременная женщина в наши дни не может быть безмятежно счастлива. У каждой найдется хотя бы один повод для беспокой­ства: «у вас повышенное (пониженное) давление», «вы слишком быстро (медленно) набираете вес», «у вас низкий гемоглобин», «у вас маловато тромбоцитов — не исключены кровотечения», «у вас низкое расположение плаценты», «ваш ребенок слишком большой (маленький)», «у вас многоводие (маловодие)», «у вас гестационный диабет», «вам всего восемнадцать лет — беременность в таком возрасте связана со специфическим риском», «в ваши 39 лет бе­ременность имеет свои сложности», «ваш малыш никак не повер­нется головкой вниз», «он лежит спинкой вправо — как бы это не осложнило роды», «судя по анализу крови, не исключено, что у ва­шего ребенка синдром Дауна», «вы не принимали вовремя фолиевую кислоту, так что есть опасность незаращения спинномозгового канала», «у вас нет прививки от токсоплазмоза и краснухи», «у вас отрицательный резус-фактор», «если схватки не начнутся к среде, придется подумать о родовозбуждении», и так далее, и так далее... Да возможно ли еще быть «нормальной» беременной женщиной?

В идеале будущей маме следовало бы руководствоваться важ­нейшим практическим вопросом: «Что может доктор сделать для меня и моего малыша?» Если в качестве примера взять самый обычный случай, когда женщина узнает, что беременна, знает приблизи­тельно, когда произошло зачатие и чувствует, что все с ней все в по­рядке, то ответ может быть прямой и незамысловатый: «Ничего особенного. Разве только убедиться, нет ли серьезных аномалий, да предложить аборт».

Времена стандартного медицинского

ведения беременности близятся к концу?

Во многих странах десяток визитов к специалисту — стандартное ведение беременности. Иными словами, большинству женщин с десяток раз предоставляется возможность наслушаться о всевоз­можных осложнениях. На каждом приеме предлагается сделать ряд анализов. Традиционная схема медицинского ведения зиждется на убеждении, что чем больше посещений, тем лучше результаты. Но это убеждение не основывается на научных данных. Вот почему следует пересмотреть и саму концепцию стандартного медицин­ского ведения, и количество визитов.

Исследования британских ученых не выявили никакой зависи­мости между поздним началом дородового наблюдения и неблаго­приятными исходами для мамы или ребенка⁴. Нет также никакой связи между количеством визитов к специалисту и риском раз­вития эклампсии⁵. Такие выводы заставляют усомниться в обо­снованности и эффективности общепринятой практики. В Вели­кобритании, где все происходит в рамках Национальной системы здравоохранения, число визитов не так сильно зависит от уровня жизни беременной, как в Соединенных Штатах. Следовательно, ре­зультаты британских исследований интерпретировать сравнитель­но легче, чем американских.⁶'⁷

Тем не менее, интересно проанализировать и доклад, опубли­кованный в 2002 году американским Центром контроля и пред­упреждения болезней (Center for Disease Control and Prevention). Исследователи выяснили, что женщины, родившиеся за преде­лами США, склонны позже становиться на дородовый учет, чем беременные той же расы и того же этнического происхождения, рожденные в самой Америке (или вовсе не обращаться за такой помощью). «Несмотря на это» (а может быть, благодаря этому⁷.),

у женщин, родившихся в пределах страны, выше риск родить ре­бенка недоношенного или с дефицитом веса. Полезно также про­анализировать результаты исследований, где сравниваются раз­личные графики посещений при ведении беременности. Одно из таких исследований было проведено в Калифорнии, в медицин­ском центре «Kaiser Permanente»⁸, другое — в юго-восточной части Лондона, где обследовались 2794 женщины⁹, третье проводила Все­мирная Организация Здравоохранения в 53 медицинских центрах в Таиланде, на Кубе, Саудовской Аравии и Аргентине¹⁰. Ни в одном из исследований не получено свидетельств того, что общепринятое расписание консультаций дает какие-либо преимущества по срав­нению с более редкими посещениями специалиста.

Можно также задаться вопросом, способствует ли ведение бе­ременности с большим количеством посещений более легким ро­дам? Исследование, посвященное изучению протекания родов у женщин, употребляющих кокаин, неожиданно показало, что как раз наоборот¹¹. Здесь ученые приняли во внимание то, что каждая третья из них до родов вовсе не обращалась за помощью. Поэто­му очень важно было для сравнения определить, какова средняя величина раскрытия шейки матки при поступлении в клинику у женщин, не употребляющих кокаин и не обращавшихся за доро­довой помощью. Оказалось, что у этой группы средний показатель раскрытия шейки при поступлении в больницу был более 5 см.