Стационарного больного

Ишейский Антон Александрович

Оценка _______________________________

Подпись преподавателя__________________

ВЕЛИКИЙ НОВГОРОД

2012 год

Код формы: по ОКУД
Код учреждения по ОКПО

МЗ РФ		Медицинская документация Форма № 003/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030
Наименование учреждения

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

стационарного больного

Дата и время поступления ____ _09.10.12 ______________________________________________________

Дата и время выписки ______________________________________________________________________

Отделение _____ 3 отделение ____________________________________ палата № _____ 2 _____________

Переведен в отделение № ___________________________________________________________________

Проведено койко-дней _____________________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови __________________ Резус-принадлежность ________________________

Побочное действие лекарств (непереносимость) ________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

название препарата, характер побочного действия

1. Фамилия, имя, отчество _____ Петрова Мария Михайловна ________________________ 2. Пол _____

3. Возраст _____ 50 лет 23.09.62 _______ (полных лет, для детей: до года – месяцев, до 1 месяца – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _____ г. Великий Новгород ул. Розважа д. 11/1 кв. 13 _____________________________________________________________________________

вписать адрес, указав для приезжих – область,

_________________________________________________________________________________________

район, нас. пункт, адрес родственников и № телефона

5. Место работы, профессия или должность _____ предприниматель ______________________________

_________________________________________________________________________________________

для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов – род

_________________________________________________________________________________________

и группа инвалидности, и.о.в. да, нет (подчеркнуть)

6. Кем направлен больной _____ поликлиника № 3 _____________________________________________

название лечебного учреждения

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Диагноз направившего учреждения _____ Внебольничная правосторонняя пневмония, ДН I ст._____

Дата установления ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________

_________________________________________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении Острая правосторонняя_ ___

внутридолевая пневмония, ДН I ст.___________________

10. Диагноз клинический ___________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

11. Диагноз заключительный клинический ____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

а) основной _______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б) осложнение основного ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

в) сопутствующий _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего ________________ раз.

13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.

Название операции	Дата, час	Метод обезболивания	Осложнения
1.
2.
3.
		Оперировал

14. Другие виды лечения ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(указать)

для больных злокачественными новообразованиями – 1. Специальное лечение; хирургическое (дистанционная, гамма-терапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамма-терапия, контактная гамма-терапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамма-терапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетание лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами; 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение.

15. Отметка о выдаче листа нетрудоспособности ______________________________________________

№ ……………… с ………………. по ………………. № ……………… с ………………. по ……………….

№ ……………… с ………………. по ………………. № ……………… с ………………. по ……………….

16. Исход заболевания: выписан – с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением: переведен в другое учреждение ___________________________________________________________

название лечебного учреждения

Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.

17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть).

18. Для поступивших на экспертизу – заключение ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________

19. Особые отметки ________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

	Зав. отделением _________________________ подпись

Лечащий врач

_________________________

подпись