Осмотр дежурным врачом при поступлении

Дата 9.10.2012г. 14 ч. 15 мин. t 37,2 С АД 150/90 мм рт ст Вес 125 кг

При поступлении жалобы на высокую температуру, одышку, кашель, слабость, боль в груди, удушье

An. morbi: Считает себя больной с 5.10, когда впервые проявились вышеописанные симптомы, 8.10 обратилась в поликлинику за медицинской помощью, где пациентка была обследована (в том числе была сделана обзорная рентгенограмма грудной клетки), после чего с диагнозом внебольничная правосторонняя пневмония, дыхательная недостаточность I ст. направлена в инфекционную больницу, госпитализирована.________________________________________________________________________

An. vitae:

Перенесенные заболевания: ОРВИ____________________________________________________________

Гепатит – Венерические заболевания – Туберкулез – ВИЧ –

Аллергологический анамнез: без особенностей_________________________________________________

Хронические заболевания:__________________________________________________________________

Вредные привычки: курение, алкоголь, употребление наркотиков – отрицает________________________

Больничный лист: открыт с 8.10.12___________________________________________________________

Прививки по возрасту______________________________________________________________________

Эпид. анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, в окружении все здоровы _____________

Объективный статус: состояние средней тяжести, сознание ясное, телосложение правильное, питание избыточное, кожа обычной окраски, склеры обычной окраски, кожные покровы без высыпаний, периферические лимфоузлы не увеличены, в ротоглотке без острых воспалительных изменений, щитовидная железа не увеличена, язык умеренно влажный, чистый________________________________

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 103 в минуту, АД 150/90 мм рт ст._____________________________________________________________________________________

Дыхательная система: в легких дыхание, SaO2 94-96%, сухие хрипы в нижней области слева, перкуторно звук, ЧД 25 в минуту._____________________________________________

Органы пищеварения и брюшной полости: живот правильной формы, мягкий, безболезненный, асцита нет, симптомов раздражения брюшины нет, печень не увеличена, селезенка не увеличена.____________

Менингеальные симптомы отрицательные.____________________________________________________

Физиологические отправления в норме._______________________________________________________

Предварительный диагноз: острая правосторонняя пневмония, дыхательная недостаточность I ст.______

Диагноз поставлен на основании жалоб на высокую температуру, одышку, кашель, слабость, боль в груди, удушье, анамнестических данных (заключение по обзорной рентгенографии грудной клетки, диагноз направившего учреждения), данных объективного обследования ().

План обследования:

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Копрограмма
Биохимический анализ крови (СРБ, сиаловые кислоты, К+, Na+, общий белок, АЛТ, АСТ, сахар, мочевина, креатинин)
ЭКГ
Контроль АД, термометрия
ИФА
Микроскопия мокроты на ВК №3, посев мокроты на ВК, анализ мокроты на состав

План лечения:

Антибактериальная терапия (цефотаксим 2 гр. 3 раза в день, левофлоксацин 0,5 гр 2 раза в день внутримышечно)

Дезинтоксикационная терапия: 5% глюкоза – 400 мл, 4% KCl – 20 мл, 25% MgSO4 – 10 мл, раствор Рингера 400 мл, 2,4% эуфиллин – 10 мл.
При t>38С, анальгин 50% - 2,0, димедрол 1% - 1,0
Муколитики: Мукалтин 1т 3 раза в день, амброгексал 1т 3 раза в день
Бифидум-бактерин 1т 3 раза в день для нормализации микрофлоры кишечника
Беродуал 10 капель на 2 мл NaCl 0,9% 2 раза в день через небулайзер

КАРТА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

История болезни _______ Дата поступления ______ Дата заболевания ______ Группа крови __________ Резус _________________

Ф.И.О. __________________________________________________________

_________________________ лет ______________ кг __________ см

Диагноз _________________________________________________________

________________________________________________________________

Назначения

АД. Дых. ЦВД t°

Время по часам