Диагноза

Содержание - это вторая важнейшая характеристика любого изучаемого объекта. Оно является философской категорией означающей единство всех основных элементов целого, его свойств и связей, оно существует и выражается в форме [Ожегов С.И., Шведова Н.Ю., 1994].

Трехчленная структура диагноза требует разделения всех выявленных при исследовании трупа патоморфологических находок на три группы: являющиеся признаками основного заболевания, осложнений и сопутствующих заболеваний. Кроме того, во многих случаях необходимо дополнение указанных групп клиническими или лабораторными признаками, установленными при исследовании медицинских документов, а в некоторых случаях даже катамнестическими данными.

Как для клиницистов, так для судебно-медицинских экспертов и патологоанатомов весьма важно обращать внимание на соответствие указываемых клинических, лабораторных и патоморфологических составляющих диагноза, соответствующим принятым в Российской Федерации стандартизированным терминам, относящимся к лечебно-диагностическому процессу.

В СМД и ПАД отражение танатогенеза возможно лишь через рассматриваемые в динамической взаимосвязи рубрики - ОЗ и ОСЛ, которые в отдельности друг от друга указывают лишь на основную и непосредственную причины смерти.

В разделе «ОЗ» будет логично его признаки, характеризующие нозологическую единицу с позиции ее макропатоморфологических проявлений, перечислять через «запятую». При этом их следует отделять от микропатоморфологических, лабораторных и клинических признаков «точкой с запятой», как и последние, друг от друга. Сами же микропатоморфологические и другие характеристики ОЗ также следует отделять друг от друга «запятой».

***

Например, в случае наступления смерти гр. Б. от отравления алкоголем основной нозологической единицей, отраженной в разделе «ОЗ» диагноза, следует указать «отравление этиловым спиртом». После этого следует поставить «двоеточие» и перечислить сначала обнаруженные при исследовании трупа признаки, подтверждающие указанный диагноз, – макроскопические. Затем ставится «точка с запятой» и указываются гистологические признаки отравления – микроскопические. После этого также ставится точка с запятой и приводится концентрация, как правило, высокая этилового спирта в крови и (или) в моче. Таким образом, чтобы в СМД были четко раскрыты танатогенетические связи, по нашему мнению, он должен быть сформулирован следующим образом:

Основное заболевание. Острое отравление этиловым спиртом: точеные кровоизлияния на слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки, крупноочаговые кровоизлияния в легких, переполнение мочевого пузыря мочой, запах алкоголя от внутренних органов, жидкое состояние крови, полнокровие внутренних органов и тканей, точечные кровоизлияния под наружной оболочкой сердца и легочной плеврой; диапедезные кровоизлияния во внутренних органах, очаговые кровоизлияния в строме поджелудочной железы периваскулярный отек в головном мозге; 4,5%о этилового спирта в крови и 5,3%о – в моче.

***

В разделе «ОСЛ» признаки каждого из выявленных осложнений целесообразно отделять друг от друга «запятой».

***

Так, например, в случае смерти от огнестрельного проникающего ранения живота с повреждением печени и кишечника в диагнозе следует отделять «запятыми» признаки такого осложнения, как острое малокровие органов. Такими признаками будут: «бледность кожи и слизистых оболочек», «бледность и островчатый вид трупных пятен», «наличие 1500 мл крови в полости брюшины», «полосчатые кровоизлияния под внутренней оболочкой левого желудочка сердца - пятна Минакова», «жидкая кровь» и «малокровие внутренних органов и тканей».

***

При непосредственной патогенетической связи осложнений друг с другом пониманию танатогенеза патологического процесса будет способствовать отражение их соответственно последовательности возникновения.

***

При ушибе тонкой кишки эта последовательность может быть указана следующим образом:

Осложнения. Некроз; разрывстенки тонкой кишки; разлитой гнойно-фибринозный перитонит.

***

При инфаркте миокарда первым следует указать разрыв миокарда, а затем, через «точку с запятой» - возникшую вследствие этого тампонаду околосердечной сумки.

***

В случае возникновения нескольких осложнений их следует разделять «точкой с запятой» или «точкой». В первом случае они должны быть причинно связаны между собой и развиваться в небольшой промежуток времени друг за другом (см. два приведенных выше примера). Во втором случае они должны быть напрямую патогенетически не связаны между собой и развиваться либо в разное время, либо одновременно.

***

При нетравматическом внутримозговом кровоизлиянии, по поводу которого была своевременно и адекватно произведена трепанация черепа осложнения целесообразно указать так:

Осложнения. Флеботромбоз глубоких вен голеней; тромбоэмболия легочной артерии; острая дыхательная недостаточность. Очаговая пневмония. Пролежни крестца.

***

Если в приведенном примере с огнестрельным проникающим ранением живота противошоковая терапия в ЛПУ будет неэффективной и разовьется почечная недостаточность, то ее следует отметить в диагнозе, отделив от признаков кровопотери «точкой», как и развивающиеся при этом «отек легких» и «отек головного мозга». В случае успешной противошоковой терапии непосредственной причиной смерти может стать перитонит, который следует отделить от «геморрагического шока» «точкой», а патоморфологические эквиваленты его: «500 мл мутной коричнево-серой жидкости в полости брюшины», «тусклость брюшины и рыхлые желтоватые пленки на ней», «пылевидные кровоизлияния и ярко-красный капиллярный рисунок на брюшине», «вздутие петель кишечника и набухание их стенок» и т. д. – «запятыми».

***

СЗ следует отделять друг от друга точкой, поскольку они различаются друг от друга сроками и патогенетическими механизмами возникновения и развития. Признаки одного заболевания, как и в предыдущих случаях, следует отделять друг от друга запятой.

***

Так, примером отражения СЗ в вышеприведенном примере случая смерти от огнестрельного проникающего ранения живота может служить следующая формулировка.

Сопутствующие заболевания. Атеросклероз аорты и мозговых артерий. Ишемическая болезнь сердца: стенозирующий коронаросклероз, атеросклеротический кардиосклероз, постинфарктный кардиосклероз, миокардиодистрофия. Хронический бронхит. Калькулезный холецистит.

***

Судебно-медицинские эксперты не во всех необходимых случаях используют возможности формулирования КОЗ. Это обстоятельство затрудняет установление танатогенеза и необоснованно ограничивает рамки диагностики основной причины смерти, тем самым неоправданно снижая роль второй нозологической единицы и нарушая цепочку причинно-следственных взаимоотношений, что может привести к ошибочному установлению вреда здоровью.

По нашему мнению, это связано с недостаточным изучением всего комплекса вопросов, необходимых для овладения методикой установления диагноза, в медицинских институтах и на курсах усовершенствования врачей. Немало важную роль в недостаточной практической реализации формулирования КОЗ играет отсутствие четких ведомственных нормативных указаний по этому поводу и недостаточное освещение затронутой проблемы в судебно-медицинской литературе. Кроме того, непопулярность КОЗ у судебно-медицинских экспертов может быть объяснена сложностью установления причинно-следственных связей каждой из нозологических единиц, составляющих такой диагноз, с наступлением смерти и оценки причиненного ими вреда здоровью, а также затруднениями кодирования основной причины смерти в «медицинском свидетельстве о смерти».

Очевидно, что установление причинно-следственных связей КОЗ с наступлением летального исхода должно осуществляться в соответствии с определением конкурирующих, сочетанных, основного и фонового заболеваний.

В случае конкурирующих заболеваний в «Выводах» следует указывать причинную связь со смертью каждого из этих заболеваний или повреждений.

***

Например, при выстрелах двумя преступниками в голову и грудь потерпевшего, сопровождавшихся массивными повреждениями сердца и головного мозга, правомерным будет вывод о том, что каждое из этих огнестрельных повреждений в отдельности повлекло за собой тяжкий вред здоровью и стоит в причинной связи со смертью. Этот вывод послужит важным доказательством причастности каждого из стрелявших к смертельному исходу потерпевшего и позволит определить суду наказание, адекватное наступившим последствиям.

***

В случае установления сочетанных заболеваний следует отмечать причинную связь со смертью только совокупности этих заболеваний или повреждений, отмечая невозможность в данном случае отдельно оценить эту связь.

***

Например, при ударных воздействиях в голову, грудь и живот, сопровождавшихся небольшими по площади субарахноидальными кровоизлияниями, переломами ребер с повреждением пристеночной плевры, небольшими разрывами легкого и гемотораксом (400 мл), неглубокими разрывами печени и брыжейки с гемоперитонеумом (500 мл), которые сопровождались развитием шока, будет правильным вывод о тяжком вреде здоровью, вызванным совокупностью указанных повреждений, и о наличии причинной связи со смертью всех перечисленных повреждений в совокупности.

***

При диагностировании КОЗ в виде основного и фонового заболеваний (ФЗ) следует отметить причинную связь со смертью только основного заболевания, но лишь при условии наличия фонового, хотя оно в причинной связи со смертью не состоит. Подобная взаимосвязь между основным и фоновым заболеваниями часто встречается в случаях смерти от разрывов болезненно измененных органов (аневризмы и другие врожденные и приобретенные патологические изменения сосудов, изменения структуры органа под воздействием различных заболеваний: кист, новообразований и др.) вследствие различных травматических воздействий.

***

Например, при ударе в лицо, сопровождавшемся разрывом аневризмы одной из артерий велизиева круга и массивным базальным субарахноидальным кровоизлиянием, следует расценивать в качестве фонового повреждения образовавшийся при ударе кровоподтек. В этом случае основным заболеванием будет аневризма. В выводах при этом следует указать на причину смерти – базальное субарахноидальное кровоизлияние, – которая наступила при условии удара в лицо с образованием кровоподтека. При этом, разумеется, кровоподтек не будет состоять в причинной связи со смертью, однако оставить без какой-либо юридической оценки ударное воздействие в лицо с образованием кровоподтека было бы не верным, поскольку только оно и ничто другое создало необходимые условия для разрыва аневризмы.

Как показывает судебная практика, в подобных случаях разрывов болезненно измененных органов и сосудов учитывается то обстоятельство, что достаточные условие для разрыва были созданы именно причинением каких-либо «несмертельных» повреждений. И поэтому такие случаи расцениваются как причинение смерти по неосторожности.

***

Аналогичным примером является аспирация желудочного содержимого (рвотных масс) при отравлении этиловым спиртом. При этом в качестве ОЗ следует указать «Механическая асфиксия вследствие заполнения дыхательных путей желудочным содержимым при аспирации», в качестве ФЗ - «Тяжелое алкогольное опьянение (3,9 % этилового спирта в крови)».

В таких же взаимоотношениях между собой состоят аспирация крови и закрытая черепно-мозговая травма с источником кровотечения в виде ушибленной преддверия рта или перелома костей носа с повреждением сосудов его слизистой оболочки. ОЗ является «Механическая асфиксия вследствие заполнения дыхательных путей кровью», ФЗ - «Закрытая черепно-мозговая травма: кровоизлияния под мягкой мозговой оболочкой, ушибленная рана нижней губы».

***

Подобное изложение в диагнозе выявленных судебно-медицинским или патологоанатомическим исследованием патологических изменений будет в полном объеме показывать основные звенья и этапы развития танатогенеза в каждом конкретном случае. Чем больше будет внесено в диагноз патоморфологических признаков, тем более убедительно будет аргументирована причина смерти и, таким образом, достовернее будет доказательная база диагноза.