Осложнения

Осложнением основногозаболевания являютсятакие патологические процессы, которые не возникают самостоятельно, а патогенетически и этиологически связаны с ОЗ или с уже развившимися его осложнениями [Хазанов А.Т., Чалисов И.А., 1984], но не считаются его проявлениями [Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. 2004].

Нередко в практической работе врача любой специальности, в том числе судебно-медицинского эксперта и патологоанатома, может происходить подмена понятия «проявление» ОЗ понятием «осложнение». Для преодоления этого негативного явления следует обращаться к определению ОСЛ, которое дано в приказе МЗ РФ от 03.08.99 г. № 303 «О введении в действие Отраслевого стандарта "Протоколы ведения больных. Общие положения.". Это:

· присоединение к заболеванию синдрома нарушения фи- зиологического процесса;

· нарушение целостности органа или его стенки;

· кровотечение;

· развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Этим приказом под физиологическим процессом предлагается понимать взаимосвязанную совокупную деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленную на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма, а под функцией органа, ткани, клетки или группы клеток - составляющее физиологический процесс, свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

В отмеченном приказе указаны стандартизированные осложнения различных органов и систем, утвержденные «Классификатором осложнений заболеваний» (см. раздел «Принципы формулирования судебно-медицинского и патологоанатомического диагнозов» настоящего пособия).

Осложнения основного заболевания можно разделить на главные и добавочные. Главным осложнением будет то, которое стоит в начале танатогенетической цепи патологических процессов вызвавших наступление смерти.

***

При тяжелой сочетанной травме головы, груди, живота и конечностей с переломами костей и повреждением органов развившийся травматический шок будет главным осложнением этой травмы.

При хроническом гломерулонефрите таким осложнением будет хроническая почечная недостаточность, при ХНЗЛ – легочно-сердечная недостаточность и т.д.

Вызванные ОЗ другие патологические состояния, которые не стоят в причинной связи со смертельным исходом, а лишь только утяжеляют течение травмы или болезни следует считать добавочными.

***

Наиболее характерными примерами подобных осложнений будут пролежни и очаговая пневмония, при различных травмах и заболеваниях, сопровождающихся длительным вынужденным горизонтальным положением больного.

Операции

При проведении операций они также должны быть отражены в СМД и ПАД, обязательно с указанием их даты проведения. Представляется целесообразным размещение раздела «Операции» после патоморфологических эквивалентов тех или иных клинических проявлений, по поводу которых производились операции. Так, если больной был оперирован по поводу травмы, являющейся нозологической единицей, название оперативного вмешательства должно быть внесено в СМД после раздела «ОЗ».

***

Например, при проникающем колото-резаном ранении живота с повреждением тонкой кишки, являющимся ОЗ, операция по поводу ушивания поврежденной стенки этого органа должна быть указана после ранения.

***

Если же оперативное вмешательство потребовалось после развития каких-либо ОСЛ, то раздел «Операции» логично внести в диагноз после раздела «ОСЛ». В необходимых случаях «Операции» могут разделять осложнения, поскольку само оперативное вмешательство может вызывать развитие ОСЛ, связанных именно с ним.

***

Например, при вышеотмеченном проникающем ранении живота с повреждением тонкой кишки осложнения этого повреждения и операции, проведенные больному, в СМД можно отразить следующим образом:

Осложнение: Разлитой гнойно-фибринозный перитонит.

Операция: (дата) Лапаротомия. Ушивание ранения тонкой кишки. Дренирование брюшной полости.

Осложнение: Несостоятельность швов тонкой кишки.

Операция: (дата) Релапаротомия. Резекция части тонкой кишки.

Осложнение: Почечно-печеночная недостаточность. Отек легких. Отек головного мозга.

***

Основное заболевание: Хронический калькулезный холецистит.

Операция: (дата) Холецистэктомия.

Осложнения: Рубцовая стриктура печеночного протока. Гнойный холангит.

Операция: (дата) Дренирование печеночного протока, брюшинной полости.

Осложнения: Разлитой желчный перитонит.

Операция: (дата) Релапаротомия; санация и дренирование брюшинной полости.

Сопутствующие заболевания

Сопутствующим является заболевание (нозологическая единица), которое этиологически и патогенетически не связано с ОЗ и его ОСЛ, а так же не оказало на их развитие и течение неблагоприятного исхода и не способствовало наступлению смерти [Коваленко В.Л., Дрозд Т.Н., Степанов С.А.и др., 1991].

Необходимость отражения в диагнозе СЗ обусловлена возможным объяснением необходимости материальных затрат на лечебно-диагностические мероприятия по поводу этих заболеваний.

***

В судебно-медицинской практике в постановлении о назначении экспертизы при автомобильной травме нередко следователем задается вопрос об имевшихся у потерпевшего заболеваниях, клиническая картина которых могла бы объяснять обстоятельства происшествия. Это, прежде всего, относится к заболеваниям органов зрения и слуха. Поэтому указание в рубрике «СЗ» катаракты или бельма может быть в подобных случаях весьма ценным.

***

В «Акте судебно-медицинского исследования трупа» или «Заключении эксперта", а так же в «Протоколе патологоанатомического исследования трупа» структурные части СМД или ПАД должны быть выделены дословным обозначением - «основное заболевание», «осложнение основного заболевания» и «сопутствующие заболевания», т.е. аналогично пункту 11 титульного листа «истории болезни». Это обстоятельство облегчает выполнение одной из его важнейших задач - сопоставление с ЗКД. Поэтому разделение диагноза на структурные части абзацами или цифрами, практикуемое судебно-медицинскими экспертами, следует считать неправильным. Различные принципы оформления диагнозов в разных медицинских учреждениях затрудняют оптимальное решение вопросов медицинской практики [Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., 2004].

Таким образом, все структурные части правильно сформулированного СМД или ПАД могут быть сопоставлены с аналогичными частями ЗКД.