Общий анализ мочи

Цвет – желтый.

Прозрачность – прозрачная.

Удельный вес - 1023 г/л.

Реакция – кислая.

Белок – нет.

Сахар – нет.

Эпителий плоский - 1-2 в п/з.

Лейкоциты - 1-2 в п/з.

Эритроциты - 1-2 в п/з.

Заключение: изменений в анализе мочи не выявлено.

Биохимический анализ крови:

Исследуемый компонент	результат
Общий белок	43,5 г/л
Фибриноген	2,3 г/л
АсАТ	18,1 мкмоль/мл*ч
АлАТ	8,5 мкмоль/мл*ч
Билирубин общий	15,7 мкмоль/л
Мочевина	3,45 ммоль/л
Креатинин	43 ммоль/л

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

ЭКГ (от 26.03.2013г.)

Эктопический ускоренный предсердный ритм. ЧСС 75. ЭОС не отклонена. Блокада правой ветви пучка Гиса. Диффузные изменения в миокарде, более выраженные в левом желудочке

УЗИ

Заключение: состояние после холецистэктомии, расширение холедоха, умеренные диффузные изменения поджелудочной железы, киста левой почки.

Ректоскопия 04.04.14. (15 см)

Слизистая не изменена, на высоте осмотра просвет кишки на 2/3 перекрывает опухоль сероватого цвета с признаками распада. Взята биопсия.

Д/з: рак прямой кишки (15 см)

Биопсия № 10643-44

Описание доставляемого материала: два сероватых кусочка ткани диаметром 0,2-0,3 см

Микроскопическое исследование: умеренно дифференцированная аденокарцинома

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз: Рак прямой кишки. Частичная обтурационная толстокишечная непроходимость

Обоснование диагноза: данные анамнеза и клинических методов исследования; данные УЗИ, ректоскопии.

ДНЕВНИКИ предоперационные

07.04.2014г.

Состояние относительно удовлетворительное. АД 160/80 мм.рт.ст. Температура нормальная. Активна, себя обслуживает. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Мочится нормально. Газы отходят, периодически выделяется жидкий кал. Диагноз: рак прямой кишки в/ампулярный отдел с хр.ОКН

Планируется обследование для уточнения стадии заболевания, после чего будет определена дальнейшая тактика лечения.

09.04.2014г

Состояние относительно удовлетворительное. АД 160/80 мм.рт.ст. Температура нормальная. Активна, себя обслуживает. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Мочится нормально. Газы отходят, периодически выделяется жидкий кал, проводится предоперационная подготовка: диффузионная терапия, слабительные, очистительные клизмы.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Больная Никитина А.С. 94 лет. поступила в хо-2 с клиникой обтурационной непроходимости. В отделении обследована: проведены УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, ректоскопия.

Выявлена опухоль прямой кишки на 15 см с признаками распада, частичной обтурацинной непроходимости.

Отдаленных метастазов не выявлено. Проводилась предоперационная подготовка. Биопсия № 10643-44 умеренно дифференцированная аденокарцинома

Дз: Рак прямой кишки с / ампулярный отд. с хр. обтурационной непроходимостью.

Наличие опухоли с ОКН является абсолютным показанием для оперативного лечения. Планируется передняя резекция прямой кишки по типу Гаутмана. Не исключено наложение анастомоза, а также паллиативная колостомия.

Окончательный объем операции будет определен во время нее и будет зависеть от местного распространения опухоли, подготовки кишечника. Больная согласна, о последствиях и возможных осложнениях предупреждена.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Диагноз: Рак н/3 сигмовидной Т3НМ0. Дивертикулярная болезнь, левостороннее поражение. Обтурационная кишечная непроходимость.

Операция: Левосторонняя гемиколэктомия с трансверзостомией. Спленэктомия.

Хирурги: Моисеева, Попов, Петров

Анестезиолог: Васильев В.А.

Операционная сестра: Федорова

Время операции: 11:30-13:30 14.04.2014

После обработки операционного поля иодонатом под ЭТН произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости умеренный спаечный процесс. Печень правая доля запаяна спайками, левая доля пальпаторно не изменена. Желудок, 12п.к, петли тонкой кишки не изменены.

В н/3 сигмовидной кишки имеется образование до 7,0 см в Д.перекрывающем просвет кишки. Выше опухоли кишка заполнена калом замазкоподобным. Левая половина толстой кишки поражена множеством дивертикулов с каловыми камнями, с истонченной стенкой, до с/3 поперечно-ободочной кишки.

Учитывая данные ревизии, решено выполнить левостороннюю гемиколэктомию.

Произведена мобилизация сигмовидной кишки до н/3 прямой нисходящего отдела толстой кишки, левого изгиба,дистальной трети поперечно-ободочной кишки. Ветви сосудов сигмовидной кишки, левые ободочные сосуды перевязаны. Кишка резецирована аппаратом УО. Центральный конец выведен в левом мезогастрии. Дистальный конец ушит 2-рядным швом.

Обнаружено повреждение селезенки, попытка ушить не удалась. Произведена спленэктомия. Туалет брюшной полости раствором йод-повидона. В малый таз и левый латеральный канал установлены дренажи через прокол в левой подвздошной обл.

Контроль на гемостаз, инородные тела. Послойные швы на рану. Ас.Наклейка.

Формирование трансверзостомы викриловыми швами.

ДНЕВНИКИ послеоперационные

15.04.2014г.

Переведена из отделения реанимации 1 сутки. В сознании, адекватна. Состояние соответствует тяжести операции. Температура нормальная. Жалоб активных нет. АД 140/80. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот не вздут, мягкий, болезненный в области операции. Швы без признаков воспаления. По желудочному зонду отделяемого нет. Зонд промыт, подтянут, появилось скудное желудочное отделяемое. По дренажам до 250 мл геморрагической жидкости. Дренажи промыты раствором диоксидина с новокаином. Мочится по катетеру. Колостома «живая». Вскрыта с помощью электроножа. Фиксация калоприемника.

Диагноз: рак прямой кишки в/ампулярный отдел с хр. ОКН + дивертикулярная болезнь, 1-е сутки после операции.

16.04.2014г.

В сознании, адекватна. Состояиие соответствует тяжести операции. Температура нормальная. Жалоб активных нет. АД 140/80мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот не вздут, мягкий, болезненный в области операции. Швы без признаков воспаления. Желудочный зонд выпал ночью. По дренажам до 50 мл геморрагической жидкости. Дренажи промыты раствором диоксидина с новокаином. Мочится по катетеру. Колостома «живая», функционирует. газы отходят с примесью кашицеобразного содержимого.

Диагноз: рак прямой кишки в/ампулярный отдел с хр. ОКН + дивертикулярная болезнь, 2-е сутки после операции.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Ф.И.О: Никитина Анастасия Степановна

Дата рождения: 15.03. 1920г.

Адрес: г. г. Тверь. ул.Горького 70 кв 44, Место работы: инвалид 2гр.

Стационарное лечение в ХО-2 с 02.04. по 01.05.2014г

Диагноз: Рак н/3 сигмовидной кишки Т3Н0М0 с обтурационной непроходимостью. Диверикулярная болезнь, левостороннее поражение.

Сопутствующий диагноз: ИБС, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз ХСН -1. Гипертоническая болезнь 2ст, риск – 3ст.

Поступила в ХО-2 с жалобами на на запоры. В течение 4-х суток не было стула.

В ХО-2 проводилась консервативная терапия ОКН: инфузионная терапия, спазмолитики, гипертоническая клизма.

Была обследована

РРС 04.04.2014г: на 15см имеется образование, перекрывающее просвет кишки. Биопсия 10643-44: умеренно дифф.аденокарцинома.

Р-графия легких 28.03.2014г: возрастные изменения.

ФГС от 07.04.2014г: дивертикул пищевода на 30 см. Хр.атрофический гастрит. Узи органов брюшной полости 07.04.2014г: состояние после холецистэктомии. Расширение холедоха до 1,0 см, киста левой почки.

14.04.2014г больная прооперирована. В брюшной полости умеренный спаечный процесс. Печень правая доля запаяна спайками, лева доля пальпаторно не изменена. Желудок, 12п.к, петли тонкой кишки не изменены. В н/3 сигмовидной кишки имеется образование до 7,0 см в Д. перекрывающая просвет кишки. Выше опухоли кишка заполнена калом. Левая половина толстой до ободочной кишки с множеством дивертикулов с каловыми камнями, с истонченной стенкой до с/3. Учитывая данные ревизии выполнена левосторонняя гемиколэктомия. Центральный конец выведен в левом мезогастрии. Дистальный конец ушит 2-рядным швом. Обнаружено повреждение селезенки, попытка ушить не удалась. Произведена спленэктомия.

В послеоперационном периоде получала инфузионную терапию, включая альбумин, антимикробные препараты (квинтор, метрогил). Послеоперационное течение гладкое.

Выписана в удовлетворительном сосоянии на амбулаторное наблюдение колопроктолога, онколога с функционирующей колостомой, со сформированными рубцами брюшной стенки и вокруг стомы (швы сняты на 14-е сутки)

Анализы: 28.04.2014г: Гем.-122, Л.-6,4,П-1, С-80, лимф. – 18, СОЭ – 7 мм/час. Общ.белок – 61, Мочевина – 3,6, Креаинин – 42, Сахар крови – 4,6.

Анализ мочи 05.11.2013г – без патологии.

ЭКГ: 02.04.2014г: Эктопический ускоренный предсердный ритм. ЧСС 75. ЭОС не отклонена. Блокада правой ветви пучка Гиса. Умеренные изменения в миокарде левого желудочка. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Биопсия 11765-75: умеренно дифференцированная аденокарцинома с прорастанием всех слоев кишки. Рост опухоли в краях резекции отсутствует. Лимфоузлы не обнаружены. Множественные дивертикулы толстой кишки. На участках микроскопических повреждений селезенки свежие кровоизлияния.

Рекомендовано: 1. Консультация онколога для решения вопроса о ХТЛ 2. Следить за стулом.

Дата_________________ Подпись куратора_______________

Оценка______________ Подпись преподавателя_______________