Анамнез жизни

1 2

Дисциплина

«Общая хирургия»

А К А Д Е М И Ч Е С К А Я

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Больная: Никитина Анастасия Степановна 94 года (15.03.1920)

Домашний адрес: г. Тверь ул. Горького д. 70 кв. 44

Клинический диагноз:

Основной: Рак прямой кишки(Т3Н0М0), частичная обтурационная толстокишечная непроходимость. Дивертикулярная болезнь, левостороннее поражение.

Сопутствующий:

Дата начала курации: 2.04.14

Дата окончания курации: 1.05.14

Куратор: студентка 3 курса гр.ЛД2Б-С11

Валиева З.Э.

Преподаватель: Зав.ХО-II Моисеева А.Е.

Обнинск 2014 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество: Никитина Анастасия Степановна

2. Возраст: 94 года

3. Домашний адрес: г. Тверь ул. Горького д. 70 кв. 44

4. Профессия и место работы: пенсионерка, инвалид 2 гр.

5. Семейное положение: замужем

6. Дата поступления в стационар: 2.04.14 15:57

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Жалобы на периодически возникающие приступообразные боли в животе, на чувство распирания, вздутие и урчание в животе, отсутствие стула и газов в течении 4х дней, тошноту после приема пищи, потерю аппетита, сухость во рту, общую слабость, резкое снижение веса за последние месяцы.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Больной себя считает с 15 марта, когда впервые появились приступообразные боли в области малого таза, чувство распирания и задержка стула на сутки. Принимала анальгетики, которые боль не купировали, на третий день (18 марта) обратилась к врачу. По назначению принимала «Гутталакс» после чего боли прошли и в течении трех дней был обильный жидкий стул. Через неделю состояние больной стало ухудшаться, вернулась тяжесть в животе, чувство распирания, слабость, схваткообразные боли в области малого таза, стул частый, отходил кал небольшими порциями, а с 29 марта стула не было. 2 апреля повторно обратилась к врачу, после осмотра, была направлена на госпитализацию в ФГБУЗ «Клиническую больницу №8 ФМБА России» хирургическое отделение №2, с подозрением на кишечную непроходимость.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

(Anamnesis vitae)

Место рождения: родилась в Пензенской области. Росла и развивалась без отклонений, соответственно возрасту. В умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. Окончила среднюю общеобразовательную школу, после чего окончила Педагогический Институт Им. Ленина. Работала преподавателем в школе, ветеран ВОВ. Вдова, 2-ое детей. Живет с дочерью. Материально-бытовые условия считает хорошими.

Перенесенные заболевания и операции:1994г – ОИМ, длительно страдает ГБ, 2ст., 2ст., риск 3, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, ХСН-1, операция по поводу катаракты глаз (1994-левого, 1995- правого), удален желчный пузырь (2003г), аппендэктомия (в 2008г). Вредные привычки – отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. Со слов, переливаний крови или ее компонентов ранее не проводилось. Аллергии отрицает. Венерические заболевания, туберкулёз, тиф отрицает.

Общий осмотр:

Состояние средней тяжести. Правильного телосложения, пониженного питания. Нормостеник. Сознание ясное, больная активная, себя обслуживает.

Антропометрические данные:

-рост 160 см;

-вес 52 кг;

ИМТ=52/(1.6*1.6)=20.3

Кожные покровы:

Чистые, нормальной окраски, умеренного тургора и влажности. Периферические отеки отсутствуют. Видимые опухоли отсутствуют.

Слизистые:

Бледного розового цвета, влажные, высыпания и выделения отсутствуют.

Ногтевые пластинки:

Значительно утолщены, ломкие.

Подкожно жировая клетчатка:

Развита плохо. Толщина кожной складки в области реберных дуг по парастернальной линии и у нижнего края лопатки – 0,5 см., в области пупка толщина жировой складки 1 см. Периферические отеки отсутствуют, подкожные вены не выражены.

Лимфатические узлы:

Подчелюстные, околоушные, подъязычные, и подмышечные лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная система:

Мускулатура развита слабо - мышечная дистрофия, сила мышц и тонус понижены. Болезненность мышц при пальпации отсутствует.

Кости не деформированы, обычной формы; болезненности при пальпации, поколачивании, симптома «барабанных палочек» нет. Позвоночник имеет физиологические изгибы.

Суставы:

Суставы правильной формы, движения активные и пассивные в полном объеме, безболезненные. Гиперемии над суставами нет. Местная температура кожи повышена.

Позвоночный столб:

Отклонения в сагиттальной плоскости отсутствуют. Позвоночный столб имеет физиологические изгибы. Болезненности в позвоночном столбе при движениях не возникает. Пальпация паравертебральных точек безболезненная.

Температура тела: 37,5 С.

Система органов дыхания:

Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободно, крылья носа в акте дыхания не учавствуют. Деформации мягких тканей, покраснения и изъявления у наружного края ноздрей, герпетической сыпи не обнаружено.

Гортань: Голос глухой, ясный.

Грудная клетка:

Статический осмотр:

Форма грудной клетки нормостеническая над- и подключичные ямки не сглажены; направление ребер горизонтальное, ширина межреберных промежутков ≤ 1см, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, располагаются на одном уровне с обеих сторон; эпигастральный угол – прямой. Одышка смешанного характера, умеренная.

Динамический осмотр:

Тип дыхания грудной; аритмичное; поверхностное; ЧДД-16/мин. Движение грудной клетки при дыхании симметричное, отставаний нет, дополнительная мускулатура в акте дыхания участия не принимает.

Пальпация грудной клетки:

Болезненность при пальпации по ходу межреберных нервов, мышц грудной клетки и ребер отсутствует, грудная клетка эластична, резистентность, голосовое дрожание над всей поверхностью легких проводится симметрично.

Перкуссия:

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких симметрично определяется ясный перкуторный тон. Очаговых изменений перкуторного тона не отмечается.

Результаты топографической перкуссии:

Нижние границы легких:

Линия перкуссии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	VI межреберье	-
Средняя ключичная	VII ребро	-
Передняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Средняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Задняя подмышечная	X ребро	X ребро
Лопаточная	XI ребро	XI ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XII гр. Позвонка	Остистый отросток XII гр. позвонка

Верхние границы легких:

спереди – на 3,5 см выше ключицы (норма на 3-4 см выше);

сзади – на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка (норма на 3-4 см латеральнее);

Ширина полей Кренинга:

Слева - 6 см;

Справа – 6см.

Топографическая линия	Подвижность нижнего края легкого (см)
Правого	Левого
на вдохе	на выдохе	Сумма	на вдохе	на выдохе	сумма
Средняя подмышечная	2 (3-4)	3 (3-4)	5 (6-8)	2 (3-4)	3 (3-4)	5 (6-8)

Подвижность нижних легочных краев (см):

Показатели не соответствуют норме. Норма указана в скобках

Аускультация:

При аускультации над всей поверхностью легочных полей выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки в норме с обеих сторон. Над нижними полями единичные пневмосклеротические хрипы.

Исследование органов сердечно-сосудистой системы:

АД 120/80 мм рт. ст.

Осмотр и пальпация области сердца:

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнутри от linea medioclavicularis sinistra, ослабленный, разлитой, площадью 2.0 см². Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и на верхушке сердца не определяется. "Пляска каротид" отсутствует. Пальпируется физиологическая эпигастральная пульсация.

При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон. При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, симметричный, ритмичный, равномерный, частотой 72 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряженный, форма и величина пульса не изменены – скорость нарастания пульсовой волны в норме. Умеренно выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей.

Перкуссия сердца:

Границы сердечной тупости.

Граница	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	На 1 см кнаружи от правого края грудины	Левый край грудины
Верхняя	Верхний край III ребра	Хрящ IV ребра
Левая	На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии	На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии

Сосудистый пучок располагается - в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.

Аускультация сердца:

Тоны сердца приглушены, слабый систолический шум над верхушкой.

Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и лёгочной артерией II тон громче I.

Пищеварительная система

Осмотр полости рта: язык розовый, влажный, не обложенный. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Слизистая оболочка полости рта чистая. Миндалины не увеличены. Мягкое и твердое небо без изъязвлений и налетов.

Живот правильной формы, симметричен, не вздут. Выпячиваний, западений и рубцов нет. Видимые перистальтика и пульсация отсутствует. Брюшная стенка участвует в акте дыхания слабо.

При поверхностной пальпации болезненность отмечается в левой половине живота, напряжение передней брюшной стенки отсутствует, уплотнений нет. Симптом Менделя и симптом Щеткина - Блюмберга отрицательны

Ректальное пальцевое исследование: область ануса не изменена. Тонус сфинктера пониженный. Пальпаторно инфильтратов, опухолевидных образований в ампуле прямой кишки не обнаружено. Показана ректоманоскопия, взята биопсия.

При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью живота - тимпанический звук, симптом балотирования отрицательный.

При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке и кишечнике не определяется.

При осмотре печень не увеличена. При глубокой пальпации по Образцову - Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая. Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии справа - 9 см. По срединной линии - 9 см. По краю левой реберной дуги - 7 см.

Селезенка не пальпируется, перкуторно размеры селезенки - 7х4 см.

Стул отсутствует. Газы отходят.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен.

Мочеиспускание безболезненное, свободное, в среднем 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается.

Эндокринная система

Шея не деформирована. Видимого увеличения щитовидной железы нет; пальпируется мягкоэластической консистенции, безболезненный перешеек щитовидной железы, перемещающийся вверх при глотательном движении. Видимая пульсация отсутствует.

Нервная система

Поведение больного адекватное, на вопросы отвечает конкретно. Патологических рефлексов не отмечается.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Обтурационная непроходимость кишечника? Опухоль прямой кишки?

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, АсАТ, АлАТ, общий билирубин, мочевина, креатинин, фибриноген.

4. ЭКГ.

5. УЗИ

6. Ректоскопия.

Общий анализ крови:

	Результат	Репрезентативное значение
Гемоглобин	143 г/л	130,0 -160,0 г/л
Эритроциты	4,7*10¹² /л	4,0 – 5,0 *10¹² /л
Цветовой показатель	1,0	0,85 – 1, 05
Лейкоциты	9,2*10⁹ /л	4-9*10⁹ /л
Сегментоядерные		47 – 72%
Эозинофилы	-	0,5 – 5%
Базофилы	-	0 – 1%
Лимфоциты		19 – 37%
Моноциты		3 – 11%
СОЭ	12 мм/ч	2 - 10 мм/ч