V Предварительный диагноз

Учитывая:

Жалобы: на рост опухоли в области верхней челюсти.

Данные анамнеза: Заболел 1 месяц назад, когда после механической травмы, полости рта отметил появление язвы на слизистой верхней челюсти. Не лечился постепенно отмечая увеличение опухоли в размере.

На основании данных осмотра больного при поступлении: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения. Рост 178см, вес 62 кг. Температура тела 36,7С. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы бледно – розового цвета, влажные. Эластичность кожи и тургор тканей не снижен. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Подкожно – жировая клетчатка выражена слабо. Периферические лимфатические узлы - не увеличены, безболезненны, с кожей и между собой не спаяны. Кожа над лимфатическими узлами не изменена. Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 26 в минуту. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания.

Клиническая картина: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, регионарные лимфатические узлы не увеличены. На слизистой верхней челюсти в области бугра слева экзооритная опухоль, с распространением на альвеолярный отросток в области лунок отсутствующих 27-28 зубов.

Предварительный диагноз: Рак слизистой оболочки десны верхней челюсти Т2 No Mo, гр.II.

Диагноз сопутствующий: Хронический необструктивный бронхит вне обострения, обусловленный курением, ДН0

VI План обследования

1. Общий анализ крови, КЛР, ПТИ

2. Биохимия крови.

3. Общий анализ мочи.

4. ЭКГ, консультация терапевта.

5. Цитология.

6. Гистология.

VII Результаты дополнительных методов исследования

1. Общий анализ крови (13.09.2013г.)
Эритроциты- 4,24х10^12/л
Hb- 130г/л
Цвет. показатель- 0,85
Лейкоциты- 6,4х10^9/л
палочкоядерные- 5%
сегментоядерные- 40%
Эозинофилов- 1%
Лимфоцитов- 46%
Моноцитов- 9%
CОЭ- 6 мм/ч

2. Биохимический анализ крови (3.10.2013г.)
Общ. белок 72 г/л
АСТ 14 ммоль/л
АЛТ 16ммоль/л
Билирубин общ. 10 мкмоль/л
Сахар 5,13ммоль/л
Мочевина 3,5ммоль/л
К⁺ 4,9 ммоль/л
Са⁺⁺ 2,35 ммоль/л

3. Анализ мочи (13.09.2013г.)
Цвет светло-желтый Белок 0 г/л
Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,015 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 2-2-1 в поле зрения
Эритроциты свеж.1-0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-0-2 в поле зрения

Исследование крови на ВИЧ (13.09.2013г.).

результат отрицательный.