Профилактика

Профилактика рака кожи состоит в своевременном лечении хронических предраковых дискератозов, волчанки, длительно незаживающих язв и устранении обширных рубцов, а также в предохранительных мерах у лиц, имеющих профессиональные вредности.

Лечение. При раке кожи применяются все методы лечения злокачественных новообразований (хирургический, лучевой, комбинированный, лекарственный), Наиболее часто и широко используются хирургический и лучевой методы лечения. Однако важно подчеркнуть, что лечение не должно проводиться по шаблону. Его необходимо основывать на строго индивидуальных показаниях, учитывая локализацию опухоли, клиническую форму, стадию заболевания, гистологическое строение. Учитывая наиболее частое расположение опухолей в области лица и волосистой части головы, лечение необходимо строить с учетом функциональных и косметических последствий. Большинство авторов считают, что в 1 стадии эффективны как хирургический, так и лучевой методы. Во 2 стадии лучшим методом является лучевой. В 3—4 стадиях наиболее целесообразным является комбинированный метод. При раке кожи конечностей и туловища из-за склонности его к метастазированию в регионарные лимфатические узлы применяют хирургический метод.

При увеличенных, подозрительных на метастазы регионарных лимфатических узлах производят соответствующую лимфаденэктомию, первичный очаг удаляют одномоментно или спустя 2 недели. Основным требованием при иссечении рака кожи является удаление опухоли с захватом 2—3 см здоровой ткани на конечностях и туловище и не менее 1 см при локализации ее на лице. Лучевую терапию первичных опухолей кожи производят низковольтными близкофокусными рентгенотерапевтическими аппаратами. Как компонент сочетанной лучевой терапии или как самостоятельный способ лечения применяют гамма-терапию. Этот метод можно использовать в виде аппликаций радиоактивных препаратов или внутритканевого введения их. Чаще применяют методику аппликационной гамма-терапии. При этом используют два способа: контактный, т. е. непосредственное приложение препарата к опухоли, и дистанционный, когда расстояние от источника до кожи составляет 0,5—1 см. При отсутствии эффекта или при лечении рецидивов иногда можно использовать внутритканевую методику. Иглы радиоактивных препаратов внедряют по краю вала опухоли. В тех случаях, когда общее состояние больного или обширное поражение не позволяют применить указанные выше методы лечения, применяется химиотерапевтический метод. При этом используют 1—2% раствор колхицина, который можно вводить локально или в виде 2—4% мази. При лечении метастазов можно применять дистанционную рентгенотерапию и телегамматерапию.

Лечение рака с помощью лучевой терапии

Рентгеновские лучи были открыты в 1895 году немецким физиком Вильгельмом-Конрадом РЕНТГЕНОМ, а радиоактивность - 1896 году французским физиком Анри БЕККЕРЕЛЕМ, который показал, что соединения урана испускают излучение, похожее на рентгеновское, которое было названо гамма-лучами. Вскоре было обнаружено, что и рентгеновские, и гамма-лучи повреждают ткани и вызывают рак. Было также обнаружено, что злокачественные ткани они повреждают больше, чем нормальные, и это открытие вскоре легло в основу их применения для лечения рака. В те далекие времена результаты этого лечения показались почти чудесными. Так, сквамозная эпителиома губы, отвратительная выступающая изъязвленная опухоль, которая прежде для своего удаления требовала весьма обширной и уродующей лицо операции, теперь излечивалась облучением рентгеновскими лучами и излучением радия или радона (с помощью полой иглы, помещенной в опухоль). Через несколько недель опухоль исчезала, оставляя после себя лишь небольшой шрам. Это было очень большое достижение.

Для лечения рака применяют также гамма-лучи, испускаемые радиоактивным изотопом кобальта, кобальтом-60, который получается в ядерных реакторах.

По некоторым причинам не все опухоли откликаются на лечение рентгеновскими или гамма-лучами. Пытаясь решить эту проблему, ученые начали изучать действие на рак других высокоэнергичных лучей и частиц. Были испытаны быстрые нейтроны, протоны, пионы и другие частицы. Это применение физики высоких энергий к лечению рака дает основание для некоторых надежд, но в настоящее время эти исследования находятся в стадии экспериментов.

Действие излучения на ткани заключается главным образом в повреждении и разрушении делящихся клеток. Есть у него и другое действие, которое при лечении рака может оказаться почти столь же важным. Это повреждение основного вещества (межклеточной связки) во всей облучаемой области, в результате которого уцелевшим при облучении опухолевым клеткам остается окружение, более выносливое и более стойкое к их вторжению.

Поскольку многие опухолевые клетки делятся быстрее клеток нормальных тканей, излучение повреждает опухоль больше, чем нормальную ткань. Это может показаться парадоксом, но лучше всего реагируют на излучение высокой энергии именно наиболее злокачественные опухоли. Медленно растущие опухоли плохо реагируют на лучевую терапию, их называют "радиационноустойчивыми". Чтобы достаточно повредить такую опухоль, придется нанести неприемлемо большой ущерб нормальным тканям.

Для выхода из этого положения приходится облучать опухоль с нескольких направлений: правильно выбирая направление пучков, можно подвергнуть опухоль более высокой дозе облучения, не подвергая кожу и прилегающие к опухоли ткани недопустимой дозе облучения.

В некоторых ситуациях лучевая терапия используется в качестве единственного метода лечения, в других - в качестве дополнения к хирургической операции. Во втором случае она применяется либо до операции, чтобы заставить опухоль сократиться и чтобы подавить тенденцию к распространению ее периферийных клеток, либо после операции, чтобы подавить любые опухолевые клетки, оставшиеся после операции. Возможно применение лучевой терапии в сочетании с химиотерапией. Лучевая терапия может быть радикальной, с использованием больших доз в расчете на излечение, либо паллиативной, с применением малых доз для облегчения симптомов.

Облучение может быть внутренним, с помощью радиоактивного источника, имплантированного в опухоль или рядом с ней.

В некоторых случаях эффективность лучевой терапии можно увеличить, локализуя радиоактивные изотопы в опухоли. Ткань щитовидной железы собирает в себя йод из крови, и при некоторых видах рака щитовидной железы опухоль сохраняет эту способность. Поэтому если сначала стимулировать активность этих клеток с помощью стимулирующего щитовидную железу гормона, а затем дать пациенту выпить раствор, содержащий радиоактивный изотоп йода, то большая часть радиоактивности сосредоточится в опухоли и излучение высокой энергии будет избирательно разрушать только раковые клетки. Другим примером использования этого метода является применение радиоактивного изотопа фосфора, концентрирующегося в костях и избирательно облучающего кости и костный мозг.

При внешнем облучении повреждение кожи обычно ограничивается умеренной эритемой (покраснением) в месте входа пучка с последующим шелушением и умеренной пигментацией. Однако при использовании высоких доз или при повышенной чувствительности пациента могут возникать настоящие лучевые ожоги, в тяжелых случаях - с полным разрушением кожи. Высокие дозы облучения могут также привести к радиоактивному некрозу (разрушению) кости, который является очень неприятным осложнением при неправильной лучевой терапии. К счастью, такие осложнения крайне редки. Однако с некоторыми осложнениями приходится мириться ради долговременной пользы для пациента. Так, при лечении рака мочевого пузыря невозможно избежать облучения здоровой прямой кишки. Из-за этого вызванная повреждением слизистой оболочки прямой кишки диарея является почти неизбежным спутником лучевой терапии рака мочевого пузыря, однако со временем слизистая оболочка прямой кишки восстанавливается, и пациент может быть излечен.

Общие побочные эффекты лучевой терапии зависят от объема облучаемых тканей. Эти эффекты будут полностью отсутствовать, например, при облучении небольшой опухоли губы, но могут быть вполне заметными при лучевой терапии рака груди, когда действию излучения приходится подвергать лежащие за ней грудную клетку, легкое и лопатку. Они проявляются в слабости и часто тошноте, иногда сопровождаемой рвотой. Эти побочные эффекты постепенно исчезают по окончании курса лучевой терапии. Когда облучаемая область включает в себя значительный объем активного костного мозга - у взрослых при облучении таза, позвоночника и грудной клетки, - возможно заметное снижение уровня белых кровяных тел и тромбоцитов, что увеличивает риск инфекций и кровотечений.

В определенных случаях на этот риск приходится идти, и он приемлем при условии, что регулярно делаются анализы крови. К этим случаям относится лучевая терапия некоторых очень чувствительных к облучению опухолей мозга (особенно у детей) и облучение больших объемов тканей, как это может оказаться необходимым при лечении некоторых видов лейкемии. В самом деле, при некоторых видах лейкемии облучать иногда приходится все тело, хотя и ограниченными дозами и с перерывами в лечении, позволяющими здоровым тканям восстановиться.

Можно сделать вывод, что лучевая терапия высоких энергий является вторым по важности средством нашего терапевтического арсенала. Даже в одиночку она способна справиться со многими опухолями, а в сочетании с хирургией или с химиотерапией она повышает шансы на излечение. Ее побочные эффекты редко бывают очень тяжелыми, и их можно избежать при квалифицированном наблюдении за больным. Это правда, что некоторые часто встречающиеся виды рака, например рак желудка и ободочной кишки, практически не лечатся облучением, но это лишь подчеркивает эффективность данного метода лечения во многих других случаях.

Лечение рака с помощью химиотерапии

Идеальным химиотерапевтическим агентом для рака было бы вещество, избирательно разрушающее все злокачественные клетки, но не причиняющее никакого вреда никаким нормальным. Сульфамидные препараты и пенициллин, например, являются веществами, которые используют явные различия метаболизма бактерий и клеток организма, в результате чего эти вещества в очень малых концентрациях губительны для многих бактерий и в весьма больших концентрациях безвредны для людей, если не считать отдельных сверхчувствительных индивидуумов.

Похоже, что по мере того как открываются, синтезируются, испытываются и успешно внедряются в клиническую практику все более и более мощные антибактериальные агенты, сбывается сделанное в начале этого века блестящим немецким химиком Паулем ЭРЛИХОМ предсказание о том, что для любой болезни может быть изготовлено свое химическое вещество, своя "серебряная пуля", которая будет в состоянии поразить эту болезнь. Терпеливо синтезируя и испытывая все новые вещества, ЭРЛИХ открыл арсфенамин, первое из известных химических веществ, излечивающих конкретную болезнь, в данном случае сифилис. В 1930-е годы другой блестящий немецкий химик, Герхард ДОМАКГ, работая в промышленности синтетических красителей, после многих тысяч опытов обнаружил, что один из таких красителей, "пронтозил рубрум", предохраняет подопытных мышей от пневмонии, и мир получил сульфамиды. Во время Второй мировой войны насущная необходимость спасать раненых от газовой гангрены ран заставила вспомнить о сделанном за год до этого случайном открытии пенициллина шотландским бактериологом Александром ФЛЕМИНГОМ.

Все эти успехи базируются на использовании некоторого различия между метаболизмом бактериальных клеток-агрессоров и метаболизмом клеток ставшего жертвой их вторжения человека. По нашему мнению, в самом успехе антибактериальной химиотерапии кроются причины неудач противораковой химиотерапии. Главная причина заключается в то, что раковые клетки не являются чужеродными пришельцами. Злокачественные клетки рака желудка Ивана Петровича СИДОРОВА похожи на нормальные клетки его желудка больше, чем любые другие клетки его тела. Эти безудержно размножающиеся раковые клетки принадлежат Ивану Петровичу и коренным образом отличаются от любых клеток, нормальных или злокачественных, его сестры, его родителей, его дедушек и бабушек, любого другого человека.

Своими главными успехами химиотерапия рака обязана предположению о том, что раковые клетки делятся гораздо быстрее нормальных. Считалось, что поэтому любой химический яд, преимущественно убивающий делящиеся клетки, окажет большее разрушительное действие на раковые клетки, а не на нормальные клетки организма-хозяина, предположительно ведущие себя спокойнее. Однако сравнительно недавние исследования кинетики раковых клеток показали, что в действительности скорость их деления меньше скорости деления нормальных клеток многих тканей организма, например кожи, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и костного мозга, ответственного за выработку красных и белых кровяных тел, а также тромбоцитов.

Химическое соединение дихлорэтилсульфид, в просторечии именуемое горчичным газом, - смертельно ядовитое отравляющее вещество нарывного действия. Оно широко использовалось в Первую мировую войну, и тогда же было замечено, что у переживших газовую атаку с применением горчичного газа резко снижалось содержание в крови белых клеток; у них возникала лейкопения, дефицит лейкоцитов.

Тогда было высказано предположение, что это вещество может оказаться лекарством против лейкемии, когда в крови наблюдается огромный избыток лейкоцитов. Затем были осторожно предприняты опыты на людях с использованием нитрированной горчицы - сходного с дихлорэтилсульфидом соединения. Хотя полное излечение достигнуто не было, были зарегистрированы случаи некоторой ремиссии у безнадежных пациентов. Примерно в это же время, в конце 40-х годов, Сидней ФАРБЕР сообщил о похожей, вполне реальной, хотя и временной ремиссии, которую у больных лейкемией вызывает другое лекарство, метотрескат, вещество, сходное с одним из витаминов B, фолиевой кислотой, которая необходима при делении клеток. Это была многообещающая заря химиотерапии рака - открытие и применение первых отличных от гормонов лекарств, способных заметно задерживать развитие рака. При столь успешном начале казалось, что успешная химиотерапия всех видов рака - лишь вопрос времени.

Однако после периода ремиссии лейкемия возвращалась, а лекарство отравляло пациента, вызывая у него тяжелые побочные эффекты. Эти лекарства были, правда, несколько более ядовиты для злокачественных клеток, чем доля нормальных, так что некоторая польза от их применения все же была.

Разница между скоростью роста злокачественной опухоли и скоростью роста нормальной ткани обусловлена скорее не скоростью процесса деления клеток, а контролем за этим процессом. Деление нормальных клеток может происходить быстро, однако их делится ровно столько, сколько нужно для нормального функционирования организма. Клетки злокачественной опухоли находятся в значительной мере вне контроля. Некоторые опухолевые клетки постоянно разрушаются, однако опухоль может производить новые клетки гораздо быстрее, и тогда она будет быстро расти. Даже медленно растущая опухоль, которая производит новые клетки лишь чуть быстрее, чем они уничтожаются, со временем может вызвать смерть больного.

Есть ли вообще какая-либо польза от цитотоксичных (уничтожающих клетки) агентов в такой ситуации? Ответить на этот вопрос трудно, и многие опытные клиницисты выражают свои сомнения.

Рассмотрим довольно типичный случай "плотной" опухоли, клетки которой размножаются медленнее клеток костного мозга, клеток желудочно-кишечного тракта и даже клеток кожи. Допустим, что мы собрались лечить эту опухоль постоянным применением цитотоксичного агента. Это лекарство будет убивать любую делящуюся клетку, будь то "нормальная" или "злокачественная" клетка. Лечение несомненно задержит рост опухоли, и из-за постоянной потери клеток она может даже значительно уменьшиться в размерах. Разрушительное действие такого лечения на делящиеся быстрее нормальные клетки будет, однако, гораздо больше. Костный мозг будет постоянно повреждаться и престанет вырабатывать тромбоциты, следствием чего может стать смерть пациента от кровоизлияния. Он может престать производить гранулоциты, из-за чего пациент станет крайне восприимчивым к любой инфекции, и это тоже может привести к смертельному исходу. Через некоторое время у пациента разовьется анемия из-за прекращения выработки красных кровяных тел. Для желудочно-кишечного тракта последствия такого лечения будут в равной мере разрушительными. Их первым признаком будет тошнота, а вскоре и рвота. Затем наступит атрофия ворсинок слизистой оболочки кишечника, постоянная диарея и неспособность усваивать какую-либо пищу. Первым последствием для кожи будет полная утрата волос с последующим эксфолиативным дерматитом. Возможны и другие разрушительные последствия для нормальных тканей - от геморрагического цистита до повреждения мозга. ЯСНО, ЧТО ЕСЛИ МЫ СТАНЕМ ПРОДОЛЖАТЬ ТАКОЕ ЛЕЧЕНИЕ, МЫ УБЬЕМ ПАЦИЕНТА РАНЬШЕ, ЧЕМ ЕГО ОПУХОЛЬ. Такое уже случалось, и трагедия состоит в том, что это происходит и сейчас при агрессивном и неоправданном использовании цитотоксической химиотерапии.

Одним из способов преодоления этой трудности является прерываемое повторное применение цитотоксического агента, дающее пациенту возможность восстановить поврежденные ткани в промежутках между курсами приема лекарства. Такой "метод импульсных доз" использует более высокую способность нормальных клеток к размножению и их больший восстановительный потенциал. При приеме первой дозы повреждаются все уязвимые клетки, нормальные и злокачественные, и пациент испытывает большинство (если не все) из перечисленных выше побочных эффектов. Однако в перерыве лечения эти неприятные симптомы проходят, и костный мозг, желудочно-кишечный тракт и кожа восстанавливаются быстрее, чем опухоль. Если правильно выбрать дозу применяемого цитотоксичного агента и, что еще важнее, продолжительность перерыва для восстановления нормальных тканей, не позволяющую восстановиться опухоли, то можно добиться такого положения, когда в результате повторных циклов лечения существенно повреждаемая нормальная ткань будет все-таки восстанавливаться, тогда как опухоли будет наноситься все больший ущерб вплоть до ее полного искоренения.

Сегодня все силы мирового научного сообщества направлены на изучение безвредных альтернативных методов ранней диагностики, упреждающей профилактики, лечения, иммунокоррекции и реабилитации онкологических больных.