2015-10-16
425
Фамилия, имя ребенка____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата рождения_____________________________________________________________________
Домашний адрес___________________________________________________________________
Домашний телефон
Откуда поступил____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о родителях:
Мать (фамилия, имя, отчество, возраст на момент родов)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Отец (фамилия, имя, отчество, возраст на момент рождения ребенка)_____________________
__________________________________________________________________________________
Национальный язык________________________________________________________________
Двуязычие_________________________________________________________________________
Решением от______________________ протокол №______________________________________
принят в ПМПК логопедическую группу на срок_ ______________________________________
_______
Заключение ПМПК _______________________________________________________________
Дата заполнения речевой карты_______________________________________________________
Логопед___________________________________________________________________________
|
|
|
Решением ПМПК от_________продлен срок пребывания в логопедической
группе с диагнозом_________________________________________________________________
На срок___________________________________________________________________________
Ответственный за продление_________________________________________________________
Члены ПМПК_____________________________________________________________________
Решением ПМПК от_________продлен срок пребывания в логопедической
группе с диагнозом_________________________________________________________________
На срок___________________________________________________________________________
Ответственный за продление_________________________________________________________
Члены ПМПК_____________________________________________________________________
Решением ПМПК от_________выпускается из логопедической
Группы с (состояние речи)_________________________________________________________
в (тип ДОУ, школы)_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Ответственный за выпуск_________________________________________________________
Члены ПМПК_____________________________________________________________________
__________________________
Общий анамнез
Неблагоприятные факторы развития _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания_____________________________________________________________
До года_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
|
После года________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ушибы, травмы головы________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
судороги при высокой температуре______________________________________________________
Раннее развитие
Голову держит с (в норме: с 1,5 мес) _______________________________________________
Сидит с (в норме: с 6 мес)__________________________ ______________________________
Ползает с (в норме: с 6—7 мес)______________________ ______________________________
Стоит с (в норме: с 10—11 мес)______________________ ______________________________
Ходит с (в норме: с 11—12 мес)_____________________ ______________________________
Узнает близких с (в норме: с 2,5—3 мес) ______________ ______________________________
Первые зубы появились в (в норме: в 6—8 мес) _______ ______________________________
Количество зубов к году (в норме: 8 зубов)____________ ______________________________
Данные о нервно-психическом и соматическом состоянии (на основании медицинской карты)
Педиатр_________________________________________ ______________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Невролог___________________________________________________________________________
Психоневролог_______________________________________________________________________
Оториноларинголог___________________________________________________________________
Офтальмолог______________________________________________________________________
Речевой анамнез
Гуление в (в норме: с 2-х мес) Лепет в (в норме: с 4—6 мес)_____________________________
Первые слова (в норме: около года) _________________________________________________
Первые фразы в (в норме: от 1,5 до 2-х лет)___________________________________________
Прерывалось ли речевое развитие и по какой причине__________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Использование жестов (замена речи, дополнение речи)_________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Отношение членов семьи к речевому дефекту___________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Занимались ли с логопедом ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Результаты занятий с логопедом ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Исследование поведения и эмоциональной сферы
1. Особенности коммуникативной сферы (сразу вступает в
контакт, избирательно, проявляет негативизм)_________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Адекватность эмоциональных реакций_____________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________
3. Устойчивость эмоциональных реакций (наличие импульсивности или эмоциональная стабильность) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________
|
|
|
Исследование неречевых психических функций
Исследование слухового восприятия.
Дифференциация контрастного звучания нескольких игрушек (дудочки, колокольчика, бубна, маракасов)___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________
Определение направления звука_____________________________________________________
________________________________________________________________________________
• Восприятие и воспроизведение ритма_______________________________________________
________________________________________________________________________________
