2015-10-16
505
Спортсмен, еле заметно шевеля ластами, повис над подводной скалой, белесым пятном просвечивающей из-под воды. Он сделал несколько глубоких вдохов и выдохов, затем, как пружина, сжался, перекувыркнулся вниз головой и, выбросив ноги вверх, отвесно ушел под воду. Он плыл к скале, погружаясь все глубже и глубже. Уже ясно различимы раковины рапаны, которыми, как бородавками, усеяна скала. Наконец, он у цели. Вот ему удалось отделить от скалы одну раковину, другую. Он заставил себя проплыть глубже и дальше. Кислорода в легких остается все меньше и меньше. Невероятным усилием воли спортсмен преодолевает нестерпимую потребность сделать вдох. Несколько секунд - и подводные трофеи пополнились еще двумя раковинами.
Но что это? В висках начинает стучать все сильнее и сильнее. Уже плохо соображая, он отталкивается от скалы и, интенсивно работая ластами и руками, в которых зажаты раковины, начинает всплывать. И вдруг совсем близко от поверхности воды теряет сознание. По инерции тело его всплывает, на момент над водой показались дыхательная трубка, голова в маске, плечи - и снова исчезли. Затем тело медленно опускается вниз, а из дыхательной трубки бесконечной цепочкой бегут вверх, догоняя друг друга, серебристые пузырьки.
|
|
|
Находившиеся на берегу не сразу заметили исчезновение товарища. Найден он был на следующее утро на глубине 16 метров в маске и ластах. Студент-москвич В. погиб от кислородного голодания, самого коварного врага подводного спортсмена, при свободном нырянии без акваланга.
Французский исследователь Лартинг утверждает, что кислородное голодание головного мозга при нырянии составляет 70 процентов всех смертельных случаев при занятиях подводным спортом.
Кислородное голодание может развиться не только при нырянии на глубину, но и при нырянии в длину на скорость. По данным врача-физиолога В. П. Пономарева, на соревнованиях по подводному спорту, проведенных летом 1960 года, из числа закончивших дистанцию 40 метров четверо на первенстве РСФСР и один участник на первенстве СССР не смогли самостоятельно вынырнуть на финише. Их извлекли из воды в состоянии, близком к полной потере сознания.
Один из случаев кислородного голодания произошел на тренировке с ленинградцем О. На финише 40-метровой дистанции спортсмен потерял сознание. Он был извлечен из воды синюшным, без дыхания, с крепко сжатыми челюстями. Воды в дыхательных путях не было. Примерно через одну минуту после начала искусственного дыхания естественное дыхание восстановилось, пострадавший открыл глаза и, не понимая, что с ним произошло, настойчиво стал пытаться встать и броситься опять в воду.
|
|
|
Уже потом удалось выяснить, что утром, перед происшествием, ему без видимой причины “тяжело плавалось”, не хотелось нырять. В момент ныряния, примерно через 25 метров, почувствовал острое желание вынырнуть, но превозмог его и продолжал плыть. Через несколько секунд - смутное ощущение тяжести и равнодушия к окружающему, а затем полная потеря сознания.
Еще один пример. Пятнадцатилетний юноша С. плавал в маске с дыхательной трубкой и в ластах. И, хотя на пляже было многолюдно, никто не заметил, как он нырнул. Исчезновение пловца было обнаружено лишь поздно вечером по оставшейся на берегу одежде. Нашли его только на следующий день в районе леерных ограждений в 6 метрах от берега на глубине 1 метра 20 сантиметров.
Такие случаи не единичны. В 1969 году на южном берегу Крыма 11 человек утонули при свободном нырянии и именно на глубине 0,5-1,5 метра, Врач Зинченко пишет, что все они произошли при спокойном море, на людных пляжах и незаметно для окружающих.
Особенно возможны случаи гибели от кислородного голодания при занятиях подводной стрельбой по рыбам. В какой-то степени этому способствует охотничий азарт. Вот как писал Я. Голованов о своей первой подводной охоте и своей первой добыче: “Я ждал ее, и все-таки она появилась неожиданно. Это кефаль. Ну, теперь не робеть! Лучше захлебнуться, чем промахнуться!”
Исключительно тяжелые условия создаются для ныряльщиков на чемпионатах мира по подводной охоте. Во многих случаях они сопровождаются чрезмерно азартной конкурентной борьбой, шумной, падкой на сенсации рекламой. В то же время спортсмены не имеют информации о результатах соперников. Каждому из них кажется, что с новым удачным выстрелом повышаются его шансы стать “королем подводных охотников”. И они снова и снова загоняют себя под воду. Во время состязаний им приходится совершать в день более 200 погружений.
Особенно много энергии уходит на то, чтобы вытащить загарпуненную добычу на поверхность. Поэтому не случайно, что даже среди таких опытных подводных стрелков, какими, несомненно, являются чемпионы Европы и мира, есть жертвы Нептуна.
Чемпион мира по подводной охоте 1958 года француз Жюль Корман, готовясь к предстоящим состязаниям, ежедневно тренировался. Иногда он находился в воде по 8 часов подряд, не поднимаясь на борт судна ни для отдыха, ни для приема пищи.
Так было и в тот день, когда на глубине 25 метров он увидел рыбу - меру, весом около 30 килограммов. Сколько продолжался поединок Кормана с рыбой - неизвестно, но в 6 часов вечера его нашли на поверхности мертвым. Рядом с ним плавала подстреленная рыба… В тот же злополучный день и при подобных же обстоятельствах погиб чемпион Португалии по подводной охоте Хозе Ремалата.
Или еще один эпизод, но, к счастью, закончившийся не так трагически.
Американский пионер подводного кино Уильямсон обещал Голливуду заснять бой человека с акулой. Но нанятые им ныряльщики-негры не имели ни малейшего представления о кино и проводили свои бои с акулами вне поля зрения объектива. Тогда Уильямсон решил драться с акулой сам. Выждав подходящий момент, он, вооружившись ножом, глубоко нырнул и оказался под акулой…
В этом бою с акулой Уильямсон вышел победителем, но сам чуть не стал жертвой коварного кислородного голодания, так как слишком долго находился под водой. На спасательную шлюпку его извлекли без сознания.
Характерным для всех этих случаев является то, что тонут люди незаметно для окружающих, так как после ухода под воду ныряльщик, как правило, ничем больше о себе не напоминает. В тех же редких случаях, когда ныряльщик, потерявший сознание, по инерции всплывает, он не может позвать на помощь, так как находится в бессознательном состоянии с опущенной в воду головой.
|
|
|
Большинство погибших от кислородного голодания остаются под водой в маске с крепко зажатым в зубах загубником дыхательной трубки. Воды в желудке и дыхательных путях, как правило, нет.
Различные авторы неодинаково подходят к объяснению механизма потери сознания при нырянии. Есть мнение, что по мере расходования запаса кислорода, полученного при вдохе перед нырянием, не только наступает кислородный голод, но вместе с этим в крови увеличивается содержание углекислоты, что приводит к своего рода самоотравлению организма с явлениями асфиксии.
Другие объясняют это явление тем, что поверхностные сосуды, при всплытии с глубины быстро освобождающиеся от воздействия повышенного давления, расширяются, и кровь из внутренних органов, а также из сосудов головного мозга устремляется в эти сосуды. Происходит анемизация, т.е. обеднение кровью сосудов головного мозга, и в результате потеря сознания.
Третьи считают, что причиной потери сознания при нырянии является кислородное голодание головного мозга.
Рассмотрим все эти предположения. Возможно ли самоотравление организма углекислотой при задержке дыхания?
По-видимому, нет. Симптомокомплекс, наблюдаемый при потере сознания во время задержки дыхания, не совпадает с клинической картиной, которая имеется при остром отравлении углекислым газом. Кроме того, при остром отравлении углекислым газом потеря сознания связана с его наркотическим действием. Поэтому отравленный углекислым газом после извлечения его на свежий воздух длительное время находится в наркотическом сне, тогда как ныряльщик, потерявший сознание, приходит в себя непосредственно сразу после извлечения его из воды.
К тому же практика показала, что примесь углекислого газа в случае дыхания газовой смесью, бедной кислородом, не ускоряет момент наступления потери сознания, а, наоборот, отдаляет его. Это легко объяснить, если учесть, что углекислый газ способствует расширению сосудов мозга, тем самым улучшая его снабжение кислородом. Специальные опыты показали, что при комбинированном действии кислородного голодания и отравления углекислым газом до потери сознания возникает ряд симптомов, свидетельствующих о резком ухудшении самочувствия (одышка, холодный пот, сильное сердцебиение, чувство жара и другие явления), которые заставляют испытуемого выключиться из аппарата до наступления потери сознания.
|
|
|
В тех же случаях, когда углекислый газ поглощался химическим поглотителем, испытуемые, как правило, не замечали резкого ухудшения своего самочувствия и из дыхательного аппарата в большинстве случаев самостоятельно выключиться не могли.
Не выдерживает критики ни с точки зрения физики, ни с точки зрения физиологии объяснение потери сознания расширением поверхностных сосудов при быстром всплытии. Доказательством тому являются случаи выбрасывания водолазов в вентилируемом снаряжении с глубин, значительно превышающих 40 метров. Резкое изменение давления не вызывало у них расширения поверхностных сосудов, и сознания они не теряли. Расширение периферических сосудов, приводящее к потере сознания, может наблюдаться в случаях перегрева тела в горячей ванне (циркуляторный шок) или же при расстройстве нервной регуляции сосудистого тонуса, как это бывает, например, при тяжелых формах малярии, когда обморок может вызвать даже обычное вставание с постели.
Остается разобрать версию о кислородном голодании головного мозга.
Значительное увеличение времени задержки дыхания после гипервентиляции, а также после предварительного дыхания кислородом свидетельствуют о том, что кислородная недостаточность является определяющей причиной потери сознания при нырянии. Рассмотрим более подробно условия, способствующие возникновению кислородного голодания у ныряльщиков, и роль в этом комплекта № 1.
Ныряние является одним из самых трудных упражнений подводного спорта, так как предъявляет к организму повышенные требования. При плавании под водой приходится без дыхания выполнять интенсивную физическую работу. При этом поглощается до 1,5 литра кислорода в минуту. Задержка дыхания на вдохе к тому же сопровождается повышением внутрилегочного давления, что затрудняет приток крови к сердцу и ухудшает внутрилегочное кровообращение.
Во время ныряния потребность в дыхании некоторое время не ощущается. Это происходит до тех пор, пока напряжение углекислоты в крови не достигнет величины, необходимой для возбуждения дыхательного центра. Но и в этом случае ныряльщик усилием воли может задержать дыхание и остаться под водой. При продолжительном воздействии углекислоты на дыхательный центр его чувствительность к ней понижается. Нестерпимая вначале потребность в дыхании в дальнейшем уменьшается.
По мере расходования запасов кислорода, содержащегося в легких и дыхательных путях, у ныряльщика развиваются явления кислородной недостаточности. Ее первые признаки: учащенное сердцебиение, стук в висках, повышение кровяного давления, бледность кожных покровов, синюшность видимых слизистых, нарушение координации движений. Наиболее чувствительна к кислородной недостаточности центральная нервная система. Но не все отделы ее, во всяком случае, на первых порах, страдают от кислородной недостаточности в одинаковой степени. Наиболее чувствительны к недостаче кислорода кора головного мозга и мозжечок, менее - стволовой отдел мозга и спинной мозг. При полном прекращении поступления кислорода уже через 2,5-3 минуты в коре головного мозга и мозжечке возникают фокусы некроза.
Кислородное голодание сопровождается притуплением тонкой чувствительности, способности реально оценивать окружающие события. Сознание на этом этапе кислородного голодания остается совершенно ясным, но развивается упорство, вследствие чего человек не прекращает начатое мероприятие, хотя оно может привести к гибели.
У людей, находящихся в покое, при дыхании газовой смесью, процент кислорода в которой по мере его потребления постепенно падает, можно различить три степени кислородного голодания, развивающегося медленно и последовательно. Первая степень острого кислородного голодания кратковременная. Она сопровождается общим недомоганием, ослаблением функций центральной нервной системы, нарушением координации тонких мышечных движений.
Вторая степень характеризуется утратой способности реально оценивать события (ослабление здравого смысла), мышечной слабостью и резким нарушением координации движений. Сознание на этом этапе остается ясным, но развивается упорство цели, появляется чувство физического благополучия (эйфория) и расстройство дыхательной функции.
Для третьей степени характерно коматозное состояние (глубокое расстройство сознания).
При физической работе во время задержки дыхания, ввиду усиленного потребления кислорода, первые стадии очень быстротечны, и человек не чувствует предвестников надвигающейся катастрофы. Потеря сознания происходит неожиданно, как бы среди полного здоровья.
У спортсмена-подводника, пользующегося комплектом № 1, нет приспособлений, предохраняющих его от утопления в момент потери сознания. Поэтому кислородное голодание часто осложняется утоплением. После извлечения потерявшего сознание из воды у него отмечается полный “провал” памяти. Он ничего не помнит о предшествующих обмороку событиях (ретроградная амнезия).
Особенно опасно возникновение кислородного голодания при нырянии на глубину. Дело в том, что парциальное давление кислорода на глубине соответственно выше, и это позволяет дольше находиться под водой без явлений кислородной недостаточности. Так, по данным Шефера, продолжительность задержки дыхания под давлением, равным 2,7 кгс/см2, колеблется от 1,5 до 2 минут. А другой исследователь, Артур Дюбуа, считает, что задержка дыхания на глубине 30 метров может продолжаться до 3 минут.
По сравнению со временем задержки дыхания в нормальных условиях, при повышенном давлении, уже начиная с 0,3 кгс/см2, отмечается его увеличение. Так при давлении 0,3 кгс/см2 время задержки увеличивается на 23-80 секунд, при давлении 1,5 кгс/см2 - на 36-103 секунды, при 3 кгс/см2 - на 41-153 секунды и даже в отдельных случаях на 220-280 секунд, что уже в 3-4 раза больше исходных величин.
Но так дело обстоит только при задержке дыхания под повышенным давлением, когда человек вдыхает сжатый воздух, соответственно содержащий больше кислорода. Перримон-Труше и другие, имитируя свободное ныряние в кессонах до глубины 35 метров со скоростью погружения около 1 метра в секунду и скоростью подъема 0,5-1 метр в секунду, нашли, что продолжительность задержки дыхания не увеличивается с увеличением глубины.
Во время ныряния на глубину кислород быстро расходуется и его процентное содержание в легких может упасть до очень низких величин (5 процентов). Но при этом, например, на глубине 40 метров ныряльщик может чувствовать себя хорошо, так как парциальное давление кислорода в альвеолярном воздухе будет равно 190 мм рт.ст. (мм рт.ст.). При всплытии же парциальное давление кислорода начнет быстро падать как за счет потребления его организмом, так и особенно за счет снижения общего давления. На глубине 30 метров оно упадет ниже 150 мм рт.ст., на глубине 20 метров - ниже 114 мм рт.ст., на глубине 10 метров - ниже 76 мм. рт.ст. и у поверхности - ниже 38 мм. рт.ст. При таком низком парциальном давлении кислорода быстро наступает потеря сознания.
Более быстрому развитию кислородного голодания могут способствовать неблагоприятные внешние условия, приводящие к увеличению потребления кислорода (холодная вода, сильное подводное течение, ныряние на глубину без груза и т, д.). Большое значение имеет также функциональное состояние организма ныряльщика. Перетренировка, бессонная ночь, предшествующее сильное утомление или состояние после алкогольного опьянения предрасполагают к развитию кислородного голодания.
Очень часто возникновение кислородного голодания под водой связывают с использованием комплекта № 1. Относительно частую гибель людей в этом комплекте можно объяснить тем, что любители, не занимающиеся в секциях и кружках подводного спорта, в своем большинстве мало тренированы. Применение же при плавании ласт вводит в работу мощные группы мышц ног, увеличивая тем самым расход кислорода. Насколько это обстоятельство является важным для развития кислородного голодания во время задержки дыхания при плавании под водой, показывают наблюдения за ныряющими животными. Длительное пребывание под водой этих животных обеспечивается, кроме всего прочего, и тем, что при нырянии, наряду с усилением притока крови к центральной нервной системе, происходит почти полное обескровливание скелетных мышц.
Дыхательная трубка при маятниковом дыхании увеличивает “вредное” пространство дыхательной системы примерно на 120-150 кубических сантиметров. Это обстоятельство тоже может иметь некоторое значение в развитии кислородного голодания у ныряльщиков, так как в какой-то мере уменьшает количество кислорода, поступающее в легкие, хотя речь идет всего лишь о нескольких кубических сантиметрах. И все же обстоятельства, связанные с применением комплекта № 1, не являются причинами, а лишь в небольшой степени способствуют ускорению наступления кислородного голодания при нырянии.
Что же является главным обстоятельством, способствующим возникновению кислородного голодания при нырянии? Следует иметь в виду два фактора, заставляющие людей идти на сознательный или бессознательный риск возникновения кислородного голодания. Во-первых, волевой фактор, когда спортсмен усилием воли подавляет желание всплыть и сделать вдох и продолжает плыть под водой. Во-вторых, слабо развитая способность к оценке предела своих возможностей, основанная на субъективных ощущениях, вызванных кислородной недостаточностью в сочетании с высоким содержанием углекислого газа.
По данным В.П. Пономарева, у 46 обследованных им в 1963 году спортсменов, которым при дыхании в замкнутом пространстве предписывалось “терпеть” кислородную недостаточность до уровня, граничащего с кислородным голоданием, пять начинающих спортсменов-подводников прерывали опыт на высоких цифрах оксигенации крови, не умея усилием воли заставить себя приблизиться к пределу. Пятнадцать человек имели отличные результаты: прекращали дыхание при почти одном и том же уровне оксигенации крови. У семнадцати человек были хорошие результаты; они самостоятельно выключались во всех опытах, но с меньшим постоянством уровня оксигенации крови. Исследования на пяти испытуемых закончились посредственными результатами, в большинстве опытов они выключались самостоятельно, но с большой разницей конечного уровня оксигенации крози. Четверо были отнесены к неудовлетворительной группе. Эти испытуемые практически не могли самостоятельно определить предел своих возможностей и, обладая большой выносливостью, продолжали дыхание в замкнутом пространстве, пока не потеряли сознания. При повторении исследования заметного улучшения самооценки они не показали. Во всех случаях эти спортсмены перед потерей сознания не предпринимали никаких мер к своему спасению. О неблагополучии с ними можно было догадаться лишь по беспорядочным движениям, которые они начинали производить под водой.
Профилактика кислородного голодания на соревнованиях должна состоять из врачебного контроля за здоровьем спортсменов-подводников, строгого контроля за соблюдением ими режима тренировок и отдыха и разработки мер предосторожности применительно к каждому упражнению в отдельности.
Строгое соблюдение режима тренировок и отдыха - не только залог высоких спортивных результатов, но и залог безопасности. Хорошо тренированный спортсмен, при прочих равных условиях, потребляет кислорода меньше и использует его лучше, чем мало тренированный.
Ныряние на глубину и в длину должно страховаться опытными спортсменами, умеющими правильно и своевременно оказывать первую помощь в случае потери сознания под водой. Соревнования по нырянию необходимо проводить только в водоемах со светлой водой и с соответствующим обеспечением мер безопасности и оказания своевременной помощи под водой. Несколько советов:
§ не ныряйте в состоянии перетренированности, а также после сильного физического напряжения, бессонной ночи или других грубых нарушений режима труда и отдыха;
§ не ныряйте тотчас после приема пищи. Необходимо подождать не менее одного-двух часов;
§ для уменьшения опасности возникновения кислородного голодания перед нырянием проводите гипервентиляцию легких, но небольшую (5-6 глубоких вдохов и выдохов);
§ для увеличения времени задержки дыхания под водой погружайтесь на вдохе и старайтесь делать при этом как можно меньше движений;
§ не ныряйте очень часто, так как это также приводит к кислородному голоданию. Между погружениями под воду должен быть интервал, достаточный для нормализации дыхания и сердечной деятельности;
§ настойчивая потребность сделать вдох - сигнал к всплытию на поверхность. Если вы усилием воли подавите желание сделать вдох и останетесь под водой, то появляется угроза развития кислородного голодания.
С целью уменьшения количества автомобильных катастроф в Америке появился оригинальный спидометр: при скорости более 100 километров в час на его циферблате появляется фотография членов семьи водителя. Жена и дети как бы предостерегают: не забывай о нас! Хорошо бы и для ныряльщиков изобрести нечто подобное, чтобы предупреждать их о том, что напряжение кислорода в крови упало до критических величин и пора всплывать на поверхность.
Время безопасного пребывания под водой очень индивидуально и зависит от здоровья и тренированности спортсмена. Но и у одного и того же человека оно может резко изменяться в зависимости от функционального состояния организма в данный период. Поэтому, занимаясь спортивной подводной стрельбой или фотоохотой, учитывайте все эти факторы. Не рискуйте своим здоровьем и жизнью!
Глава 9. ЗАЧЕМ НУЖНО ПРАВИЛО: “ВСПЛЫВАЙ - ВЫДЫХАЙ”
В августе 1961 года при всплытии с аквалангом глубины 5 метров погиб на Черном море спортсмен-подводник из Ленинграда. После извлечения из воды у него началось обильное кровотечение из легких. Акваланг был исправен.
В Казани в 1960 году семнадцатилетний юноша Е. зашел на спасательную станцию к знакомому водолазу, который дежурил. Воспользовавшись тем, что тот вышел, юноша надел маску кислородного дыхательного аппарата и, не открывая кислородного баллончика, а следовательно, не сделав, как это положено, трехкратную промывку системы “аппарат-легкие”, начал дышать воздухом, находившимся в дыхательном мешке. Через несколько минут, когда процентное содержание кислорода в легких и дыхательном мешке упало ниже критических цифр, развилось кислородное голодание головного мозга, и Е. потерял сознание и упал. Прибежавшие на шум увидели, что под маской пострадавшего была кровь. Дыхание поверхностное, с тяжелым выдохом, а лицо синюшное. В тяжелом состоянии больной был доставлен в одну из клиник Казани. Врачи, ранее никогда не сталкивавшиеся с подобным заболеванием, не могли сначала поставить правильный диагноз и проводили только симптоматическое лечение. Специальная медицинская помощь была оказана лишь в Ленинграде, но было слишком поздно. Вернуть человека к жизни оказалось уже невозможным.
В литературе описан случай, когда подобное же заболевание возникло у матроса, который, находясь в отпуске, спустился под воду, используя как шлем обыкновенный кухонный чугун. Для погашения плавучести он нацепил на себя камни. Достигнув дна, матрос бросил груз, и чугун и начал всплывать. Но показавшись на поверхности, он успел лишь крикнуть, а затем потерял сознание.
В 1954 году в Карибском море погиб оператор Ходжес, снимавший подводный фильм вместе с Гансом Хассом. Пользовались они водолазными аппаратами Дрегера. Ходжес снимал на глубине 18 метров. Вдруг он выскочил на поверхность, крикнул “Помогите!” и тут же, не вставив в рот загубника, скрылся под водой. Патрик Прингл, описывая этот случай в книге “Приключения под водой”, делает заключение, что смерть Ходжеса наступила из-за недостатка кислорода. Это неверно уже потому, что кислородное голодание головного мозга развивается незаметно и сознание обрывается так неожиданно, что пострадавший не успевает что-либо предпринять для своего спасения, тем более всплыть и просить о помощи.
Несмотря на то, что обстоятельства, при которых погибли эти люди, были разными, все они жертвы одного и того же тяжелейшего специфического заболевания - баротравмы легких.
Поднимаясь с глубины после пребывания под водой, спортсмен-подводник, в отличие от летчика, катапультирующегося из кабины, не рискует разбиться, но зато рискует, фигурально выражаясь, быть разорванным изнутри газами, если не примет соответствующих мер.
С Е. трагедия произошла потому, что падая он ударился дыхательным мешком аппарата об пол, что привело к резкому повышению давления в системе “аппарат - легкие” и разрыву легочной ткани. В двух других случаях пострадавшие делали одну и ту же ошибку - всплывая с глубины, они задерживали дыхание. Это и приводило к баротравме легких.
Причиной баротравмы легких может быть как повышение, так и понижение давления воздуха внутри легких по отношению к окружающему давлению на величину более 80-100 мм рт.ст.
При растяжении легких за безопасно допустимые физиологические пределы в их ткани, особенно у корней легких, образуются микроскопические разрывы, которые становятся местом вхождения газовых пузырьков в кровяное русло малого круга кровообращения. Воздушные эмболы попадают в правый желудочек или в левое предсердие сердца. Особенную опасность представляют пузырьки воздуха, попавшие в левое предсердие, а затем в аорту, так как местом их конечной локализации в этом случае будут сосуды головного мозга и сосуды сердца.
Воздушные пузырьки, попавшие в правый желудочек, поступают в легочную артерию и капилляры легких. Закупорка части капилляров легких небольшим количеством воздуха, поступившего из правого желудочка сердца, несколько затрудняет кровообращение, но непосредственной опасности для жизни пострадавшего не представляет. Впоследствии воздух из пузырьков, находящихся в капиллярах, диффундирует в альвеолярный воздух в силу разности давления в сосудах и альвеолах.
В исправных аппаратах баротравма легких может возникнуть лишь в том случае, если при всплытии с глубины спортсмен-подводник задержит дыхание или у него возникнет спазм голосовой щели, и он не сможет своевременно сделать выдох. Спазм голосовой щели может произойти в результате приступа кашля, а также если в дыхательные пути попадут вода или другие инородные тела. Французский исследователь Серд считает, что достаточно попасть нескольким каплям воды в верхние дыхательные пути, в частности в трахею, чтобы вызвать обморок или кратковременную потерю сознания. Это обстоятельство объясняется тем, что для нервных окончаний, заложенных в слизистых оболочках трахеи и других дыхательных путях, вода является непривычным раздражителем.
Спазм голосовой щели возможен также при попадании под гидрокостюм холодной воды.
Несколько лет назад при отработке задачи по выходу из-под колокола произошло следующее. После того как все обучающиеся вышли по буйрепу из-под колокола, командир спуска по телефону отдал инструктору легководолазного дела распоряжение выйти на поверхность. Но тут выяснилось, что инструктор забыл взять с собой в колокол дыхательный аппарат.
Командир спуска принял единственно правильное в данном случае решение - поднять инструктора вместе с колоколом. Однако инструктор, чувствуя свою вину, рассудил иначе: глубина семь метров не так уж велика - вынырну и всплыву без аппарата…
Он так и сделал. Всплыв, он успел лишь вскрикнуть и махнуть рукой, затем потерял сознание и пошел ко дну. На судебно-медицинском вскрытии была обнаружена баротравма легких, осложненная утоплением.
Возникновение баротравмы легких в этом случае также связано с задержкой дыхания. Дело в том, что вода на глубине семи метров оказалась холодной. Каждый по своему личному опыту знает, что, попадая неожиданно в холодную воду, невольно делаешь глубокий вдох и задерживаешь дыхание. Это легко проверить, если встать под холодный душ. При этом у незакаленных людей наступает непроизвольная задержка дыхания на вдохе, которая по времени значительно больше, чем время всплытия с 5-7-метровой глубины на поверхность.
Реже причиной баротравмы легких является спуск с неисправным дыхательным аппаратом. Но хотя в аквалангах при отсутствии должного ухода и контроля иногда наблюдаются случаи отказа легочного автомата, подающего воздух (выпадение или разрыв мембраны), все же, если вести себя правильно, можно избежать опасности.
Приведу два случая, происшедшие с В. А. Суетиным. В июле 1957 года он в самодельном акваланге собирал на глубине 30 метров осколки амфор в районе поселка Новый Свет в Крыму. После глубокого вдоха от штуцера загубника вдруг отсоединился шланг и захлестнулся за спину. Виктор Андреевич не растерялся - бросил сетку с амфорами, повесил на одно плечо акваланг, так чтобы при острой необходимости от него можно было бы легко освободиться, и начал медленно всплывать с глубины, делая все время выдох. Он с удивлением отметил, что пока следовал за пузырьками воздуха, у него не было потребности сделать вдох.
В 1970 году у него же при спуске в районе Кастрополя неожиданно после очередного выдоха на глубине 20 метров отказал легочный автомат, Виктор Андреевич стал всплывать. Зная правило свободного всплытия “всплывая - выдыхай”, он, выходя на поверхность, не мог уже сделать ни одного выдоха: так мало воздуха осталось у него в легких.
Самообладание и выдержка помогли инженеру Суетину избежать баротравмы легких и утопления.
Баротравма легких от разрежения встречается реже и может быть в следующих случаях: при нырянии без акваланга, когда воздух, находящийся в легких спортсмена-подводника, сжимается на глубине до величины, меньшей величины остаточного воздуха, а также при израсходовании воздуха при резком снижении давления в баллонах акваланга, когда спортсмен делает резкий вдох из пустого акваланга. Как в том, так и в другом случае произвольные или непроизвольные дыхательные движения способствуют увеличению разрежения воздуха в легких. При этом за счет силы дыхательных мышц разрежение в легких может достигнуть более 100 мм рт.ст., что приведет к разрыву легочной ткани.
Баротравме легких у ныряльщиков до настоящего времени уделяется недостаточно внимания. Так, например, авторы французского учебника “Водолазное дело” считают, что ныряльщики могут не бояться баротравмы легких, так как объем воздуха, содержащийся в легких, при возвращении из глубины не может быть большим, чем в начале погружения, иначе говоря, разрыв легочной ткани от повышенного давления исключается. С этим нельзя не согласиться, но, к сожалению, в учебнике ни слова не сказано о возможности у ныряльщиков баротравмы легких от разрежения.
Между тем даже в художественной литературе встречаются упоминания, что среди профессиональных болезней ныряльщиков наблюдается воздушная эмболия, Польский писатель Марко Пашель, описывая тяжелый труд ныряльщиков южных морей, указывает, что “у них, как профессиональная патология, развивается ночное недержание мочи, рвутся барабанные перепонки, а позднее в возрасте, который бывает различным, но никогда не бывает большим, у них хлынет изо рта кровь, и это будет конец”.
Ренэ Барбо в книге “Свободное ныряние” описывает гибель Роберта Эоннета, нырнувшего на 18-метровую глубину. При всплытии у него внезапно парализовало обе ноги, началось обильное легочное кровотечение. Смерть наступила от газовой эмболии, возникшей при разрежении в легких.
Баротравма легких от разрежения может возникнуть и на малых глубинах, если спортсмен будет нырять на выдохе или же под водой сделает непроизвольный вдох из-под маски.
18 августа 1972 года Валерий Глазнов нырял за раковинами в районе Феодосии. Во время всплытия Валерий потерял самую большую раковину и решил возвратиться за ней. На глубине Валерий не выдержал и непроизвольно сделал вдох из-под маски. На поверхности ему стало плохо. Страховщик подхватил его и отбуксировал на берег. Валерий жаловался на резкую слабость и кашель с отделением небольшого количества пенистой кровавой мокроты. Со временем самочувствие несколько улучшилось, но боль за грудиной и кашель после глубокого вдоха не проходил. Через 5 часов Валерий был направлен в больницу с высокой температурой. Врач-физиолог Г. В. Грязнухин, к которому позднее доставили больного, поместил его в рекомпрессионную камеру, так как диагносцировал баротравму легких от разрежения. В камере под давлением 7 кгс/см2 самочувствие больного резко улучшилось. Лечебная рекомпрессия по третьему режиму заняла около 30 часов и закончилась полным выздоровлением пострадавшего.
Аналогичный случай произошел с Виктором Басаевым, который, охотясь на камбалу на глубине 15 метров также сделал непроизвольный вдох из-под маски. После выхода на поверхность у него начался кашель с кровавой мокротой. Через несколько дней при рентгенографии у него было обнаружено затемнение у корней легких. Это ввело в заблуждение врачей поликлиники, и они поставили обследуемого на учет как больного туберкулезом.
Наиболее частыми признаками баротравмы легких являются:
§ потеря сознания через 1-2 минуты после всплытия на поверхность (в результате нарушения кровообращения в головном мозгу);
§ кровотечение изо рта (100-200 кубических сантиметров) или выделение пенистой мокроты, окрашенной кровью;
§ резкая синюшность лица, частый неустойчивый пульс, поверхностное дыхание с затрудненным выдохом (объясняется спазмом голосовой щели);
§ подкожная эмфизема в области шеи и груди (при разрыве плевры у корня легких);
§ параличи и парезы конечностей и другие симптомы, в зависимости от локализации воздушных эмболов.
Накопление крови и слизи в дыхательных путях вызывают кашель. Повышение внутрилегочного давления при кашле может привести к усиленному поступлению воздуха в кровеносную систему и значительному ухудшению общего состояния пострадавшего.
Иногда при баротравме легких клиническая картина несколько смазана, и поэтому необходимо быть особенно внимательным, так как при этом заболевании так называемые легкие случаи могут быстро переходить в тяжелые, с угрожающими жизни явлениями.
Первая помощь при баротравме легких заключается в поддержании дыхания и работы сердца и предупреждении ухудшения состояния во время доставки больного к рекомпрессионной камере. Необходимо помнить, что всякий больной баротравмой легких, независимо от его состояния в данный момент, должен считаться тяжелым. Транспортировка такого больного должна производиться только на носилках лицом вниз, при этом голова больного должна быть ниже ног и повернута набок. Больному необходимо через ингалятор дать кислород, а при отсутствии дыхания производить искусственное по методу изо рта в рот и изо рта в нос.
Радикальным и единственным методом лечения баротравмы легких является лечебная рекомпрессия, которая проводится в рекомпрессионной камере в соответствии с инструкцией по лечению декомпрессионной болезни и баротравмы легких по лечебным таблицам.
Чтобы исключить баротравму легких, соблюдайте следующие правила:
§ при всплытии с глубины с аквалангом поднимайтесь медленно, не задерживая дыхания;
§ в случае вынужденного быстрого всплытия с глубины как в снаряжении, так и оставив его на грунте, обязательно все время производите выдох, особенно вблизи от поверхности воды;
§ всплывая с аквалангом, никогда не превышайте скорость газовых пузырей, выходящих из клапана выдоха;
§ пользуйтесь для спуска под воду только исправными и тщательно проверенными аппаратами.
Как показывает анализ случаев баротравмы легких, большинство из них связано не с техническими неисправностями дыхательной аппаратуры, а с ошибками самих спортсменов. Самая распространенная из них заключается в том, что аквалангисты всплывают очень быстро и в то же время задерживают дыхание.
О.Н. Рослак - один из первых в стране преподавателей подводного спорта - приводит случай, когда в 1968 году курсант Россомаха во время игры под водой настолько увлекся, что, оставив акваланг на глубине 5 метров, выскочил на поверхность воды, забыв правило “всплывая - выдыхай”. В результате развившейся баротравмы легких у него отнялась рука, появилась боль в груди. Специальная медицинская помощь больному была оказана быстро, и через 30 часов, проведенных в рекомпрессионной камере, он был практически здоров.
Глава 10. “ГЛУБИННОЕ ОПЬЯНЕНИЕ”. МОЖНО ЛИ НЫРЯТЬ НА ВЫДОХЕ! КТО СИЛЬНЕЕ - ОСЬМИНОГ ИЛИ ГЛУБИНА!
…Опытный французский аквалангист Морис Фарг прыгнул в воду и начал быстро погружаться, время от времени давая знать о своем хорошем самочувствии однократным подергиванием за сигнальный конец. Внезапно сигналы прекратились. Один из аквалангистов тотчас же бросился в воду. Другие, стоявшие на страховке, стали выбирать сигнальный конец. Морис Фарг был без сознания. Загубник выпал изо рта, в легких была вода. В течение нескольких часов друзья пытались спасти Мориса, но безуспешно. Когда же товарищи подняли спусковой трос, то увидели подпись Фарга, поставленную им на самой последней бирке. Он достиг глубины 120 метров. Это была рекордная глубина по погружению в акваланге.
Другой одержимый, отдавший жизнь за рекорд, - флоридский аквалангист Хоуп. Он достиг намеченной глубины - 152 метра. Однако напрасно на корабле ждали возвращения рекордсмена. Хоуп погиб, и тело его бесследно исчезло в морской пучине. Он, как и Морис Фарг, стал жертвой азотного наркоза - “глубинного опьянения”.
Но несмотря на жертвы, штурм рекордов продолжался. Некоторое время спустя француз Андре Шаневье опубликовал статью, где утверждал, что, пользуясь аквалангом, достиг у Корсики глубины 130 метров. Его достижение подтверждали несколько очевидцев. Следовало ожидать, что примеру столь опытного аквалангиста последуют другие, менее подготовленные подводные спортсмены или вовсе новички. Так и получилось. Руководители морского клуба в Жуэнле-Пен решили послать своих аквалангистов даже на еще большую глубину - 150 метров.
При погружении, которое обещало стать сенсацией, присутствовали представители местных властей и многочисленные репортеры. С катера был спущен трос, размеченный бирками через каждые 10 метров. Вслед за тем Андре Портлатин и Пьер Лапорт отправились под воду. Наступило томительное ожидание. Наконец, спустя десять минут, оба аквалангиста, еле живые, поднялись по трапу. Из носа Лапорта текла кровь. Несколько бодрее выглядел Портлатин. Руки его крепко сжимали шесть последних меток - указателей глубины от 100 до 150 метров.
Смущенные рекордсмены принимали поздравления, однако отвечать на вопросы журналистов отказались, ссылаясь на усталость. “Все подробности на пресс-конференции”, - заявляли корреспондентам организаторы погружения.
На многолюдной конференции протокол спуска зачитал сам Андре Портлатин. Под громкий хохот большинства присутствующих и отдельные возмущенные возгласы он сообщил, что с Лапортом они спустились не на 150, а всего лишь на 33 метра. Далее Лапорт подтянул трос, а Портлатин, как ягоды, обобрал все метки, указывающие глубину. Для большего правдоподобия их мнимого рекорда Лапорт расквасил себе нос.
Во имя чего же морской клуб занялся такой мистификацией?
Дело в том, что руководители Федерации подводных исследований Франции не без оснований опасались, что бессмысленная погоня за рекордами может привести ко многим жертвам. Своим погружением Андре Портлатин и Пьер Лапорт заронили сомнение в действительности достижения Андре Шаневье и прочих охотников за сенсациями, тем более что организовано оно было точно так же, как и погружения Андре Шаневье.
Позднее Шаневье пытался доказать правдивость своего рекорда и, несмотря на дружеские предупреждения, предпринял новое погружение. Рекордоман не достиг и 80 метров; всплыл на поверхность бледный и задыхающийся. Изо рта текла кровь. “Я едва не погиб!” - выдавил он. На этот раз его заявление не вызвало сомнений.
Чем же опасно для человека “глубинное опьянение”, почему оно является основной причиной гибели глубиноманов?
Лабораторные опыты показали, что при спусках с трехбаллонными аквалангами или в аппаратах, имеющих шланг для подачи воздуха, наркотическое действие азота воздуха наблюдается уже начиная с глубин 50-60 метров. При интенсивной физической работе оно может появиться и на меньших глубинах (35-60 метров), так как примесь углекислого газа во вдыхаемом воздухе усиливает наркотическое действие азота. Проявляется “глубинное опьянение” в понижении работоспособности и сообразительности, в возбуждении, неуместной радости - эйфории, а также в потере ориентировки, головокружении, не соответствующих обстановке поступках. На большой глубине погружения (80-100 метров) часто появляются зрительные и слуховые галлюцинации. Практически на глубине 80-90 метров спортсмен становится нетрудоспособным и спуск на эти глубины при дыхании атмосферным воздухом возможен только на короткое время. Рекорд погружения на глубину в аквалангах, видимо, так и останется за итальянцами Энио Фалько и Цезаре Ольжиани, которые в 1959 году спустились на 130 метров, В вентилируемом снаряжении наибольшая глубина (132 метра) была достигнута водолазом Медведевым еще в 1938 году.
Примечательно, что за 30 лет работы с водолазами, а впоследствии со спортсменами-подводниками ни я, ни мои коллеги не помнят случаев гибели в нашей стране в результате азотного наркоза. Это объясняется целым рядом обстоятельств: во-первых, в СССР глубина спусков с аквалангами ограничена 40 метрами; во-вторых, на глубину 60-80 метров разрешается спускаться только в вентилируемом снаряжении, в котором в случае потери сознания нельзя захлебнуться; в-третьих, к спускам на глубину 60-80 метров допускаются водолазы, не имеющие повышенной чувствительности к наркотическому действию азота; в-четвертых, на глубину более 80 метров спуски производятся в инжекторно-регене-ративном снаряжении, где для дыхания в зависимости от глубины применяются воздушно-гелиевые или гелиево-кислородные искусственные газовые смеси, не оказывающие на этих глубинах наркотического действия на организм человека.
Сложнее бороться с рекордоманией по достижению предельных глубин без акваланга, так как это модное сейчас увлечение доступно всем желающим, в том числе и людям, не имеющим никакого отношения к подводному спорту. Любой несведущий, но достаточно смелый человек может попытаться поставить “рекорд” по нырянию в глубину без соответствующего обеспечения и контроля.
Ныряние на глубину без акваланга - наиболее опасный вид упражнений в подводном спорте. Не случайно этот вопрос ставился на состоявшейся в январе 1969 года в г. Монако VII сессии Генеральной ассамблеи Всемирной организации подводной деятельности (КМАС). Медицинская комиссия КМАС считает, что ныряние на предельную глубину может иметь опасные последствия, а люди, которые занимаются этим, должны в категорической форме предупреждаться об опасностях для жизни и вредных последствиях для здоровья.
Медицинскую комиссию КМАС поддержал медико-физиологический комитет Федерации подводного спорта СССР, представив доклад с научным обоснованием опасности свободного ныряния на предельную глубину. В связи с этим вопрос регистрации рекордов в нырянии на предельную глубину был снят с повестки дня Генеральной ассамблеи КМАС.
В СССР соревнования по нырянию на большую глубину запрещены еще в 1934 году, как опасные для здоровья и жизни. В настоящее время в нашей стране ныряние на глубину ограничено для мужчин 15 метрами, для женщин - 10 метрами.
8 февраля 1969 года в “Комсомольской правде” была напечатана статья Виктора Николаева “Без акваланга на сто метров”. Автор статьи описывает, как он с целью установления физиологического предела ныряния спускался под воду после полного выдоха. Спуски проводились на водохранилище под Москвой. Безопасность погружения обеспечивалась страховочной веревкой. Медицинское обеспечение взял на себя врач-физиолог Г. А, Давыдов.
Вот как это происходило.
“С зажимом-клипсой на носу я спустился из лодки в воду. Затем сделал полный выдох и, перебирая руками якорную веревку, стал медленно погружаться ногами вниз… На первый раз страховочная веревка не пустила меня глубже одного метра. Но в конце концов мне было дозволено спуститься на 4 метра. Не трудно подсчитать, что каждый метр погружения на полном выдохе примерно равнозначен 5 метрам, отсчитываемым от рубежа 40 метров при нырянии на полном вдохе. И в нашем, казалось бы, простейшем опыте “физиологический предел ныряния” был превзойден в 1,4 раза! Моя грудная клетка таким образом оказалась под нагрузкой, равной нагрузке при нырянии после максимального вдоха на глубину 60 метров. Но боли в груди я не чувствовал, правда, очень быстро появляется желание глотнуть свежего воздуха и какое-то странное ощущение, как будто бы в грудную полость устремляется жидкость”.
Как видим, ныряльщику удалось установить свой “физиологический предел ныряния”, и, вероятно, у Виктора Николаева находились или могут найтись последователи. Вот поэтому на его “экспериментах” следует остановиться особо, так как подобные исследования, проводимые кустарным способом, далеко не безобидны! Ныряние под воду после полного выдоха, как и ныряние на предельную глубину, опасно для жизни не потому, что под действием громадного наружного давления начнет “разрушаться грудная клетка”, как пишет В. Николаев, а совсем по иным, но не менее грозным причинам.
При погружении под воду на полном выдохе уже с первых метров выравнивание давления в легких с наружным будет идти за счет прилива к органам, расположенным в грудной клетке, крови и лимфы. Физиологические компенсаторные реакции организма не беспредельны, и как только они будут исчерпаны, давление в легких не сможет уравновешиваться с наружным. Это повлечет за собой ряд патофизиологических реакций.
Во-первых, в легких при относительном разрежении до 50 мм рт.ст. уже происходит сильное переполнение их кровью за счет присасывающего действия грудной клетки. Если нырнуть на большую глубину, где воздух в легких будет сжат до величины, меньшей остаточного воздуха, или спуститься на несколько метров после глубокого выдоха, то в грудной полости за счет перепада давления создастся относительный вакуум, так как упругость костного остова грудной клетки не допустит ее дальнейшего уменьшения. При этом малый круг кровообращения будет все больше наполняться кровью, В результате чрезмерного расширения правого желудочка сердца может наступить смерть от паралича сердца.
Во-вторых, перепад давления в легких относительно наружного даже на 1-1,5 м вод. ст. (76-114 мм рт.ст.) уже может привести к разрыву легочной ткани. После выравнивания давления во время всплытия пузырьки воздуха могут войти в разорванные сосуды легких и вызывать тяжелейшее заболевание - баротравму легких с артериальной газовой эмболией. При баротравме легких от понижения внутрилегочного давления (разрежения), как и от повышения внутрилегочного давления на величину более 80-100 мм рт.ст. наблюдается легочное кровотечение, кровавая пена, параличи (чаще нижних конечностей), потеря сознания, боль за грудиной, тяжелое дыхание с затрудненным выдохом и другие симптомы в зависимости от локализации газовых эмболов.
В-третьих, при нырянии в глубину после полного выдоха резко возрастает опасность возникновения кислородного голодания головного мозга, так как запасы кислорода в воздухе легких будут соответственно в пять раз меньше, чем это имело место при глубоком вдохе. Кроме того, ныряние на выдохе не исключает и другие заболевания, связанные с погружением под воду.
Коварство глубины может проявляться не только в “глубинном опьянении”, но и в явлении обжима, которое, как могучие объятия осьминога, может сковать все движения спортсмена-подводника. Явление общего обжима возникает в тех случаях, когда давление под гидрокостюмом своевременно не выравнивается и оно становится меньше наружного. Вот тогда-то увеличивающееся давление сжимает подкостюмный воздух, гидрокостюм покрывается складками - становится жестким, сковывает движения, лишает пловца свободы. С. Н. Рыбаков в книге “С фотоаппаратом под водой и льдами” очень точно описывает обжим тела: “Спускаемся быстро, и мне не удается устранить обжим. Я в плачевном состоянии. Костюм сковывает движения, вдобавок у меня еще и отрицательная плавучесть, грузы кладут на дно и буквально вжимают в грунт. Все попытки снять обжим ничего не дают - шлем костюма плотнее присосался к лицу, и воздух, который я выдыхаю в маску, вырывается наружу. Я подтягиваюсь на руках вверх по стенке и занимаю вертикальное положение. От этого усилия дыхание учащается, дает себя знать глубина 35 метров… Я с трудом двигаюсь следом, и тут начинается нечто мерзкое. Мысли путаются, очертания стенки и Олега расплываются, все идет кругом. Меня опять укладывает на дно. Некоторое время лежу, но никакого улучшения. Нужно подниматься наверх, несмотря на то, что съемка сегодня будет сорвана. От дна отрываюсь с трудом, подтягиваюсь на руках. Кругом розовый туман. Неожиданно из него выплывают отдельные яркие пятна на стене, но затем снова туман. Какая длинная стенка! Один, второй, третий, четвертый уступ. Сколько же их всего? Что-то раньше было меньше. А поднимаюсь ли я? Может быть, я потерял способность ориентироваться и плыву вдоль стенки параллельно дну? Есть же глубиномер, как это я про него забыл? На нем 20 метров! Значит, все-таки поднимаюсь. Опять вверх, вверх и вверх. Никаких выдержек - слишком мало был на глубине. Вот и поверхность”.
Причиной общего обжима Сергея Николаевича была порочная конструкция его самодельного гидрокостюма: маска просто накладывалась на подшлемник, а не была с ним склеена. Поэтому выдыхаемый под маску воздух не проникал под гидрокостюм, а выходил в воду.
После перенесенного обжима С. Н. Рыбаков испытывал сильнейшую боль и стук в висках. В таких случаях спортсменам-подводникам необходимо вызывать врача. Лечение должно проводиться в зависимости от конкретных проявлений обжима при соблюдении пострадавшим полного физического и психологического покоя.
Чаще у спортсменов-подводников наблюдается местный обжим. При этом страдает та часть лица, которая закрыта маской. Поскольку под маской имеется пространство, заполненное воздухом, давление воздуха в ней при быстром погружении на глубину будет значительно меньшим, чем окружающее, и, если спортсмен не сделает своевременно выдоха носом, возникнут условия, напоминающие кровососную банку.
Местный обжим характеризуется затруднением дыхания, приливом крови к лицу, кровоизлиянием в подкожную клетчатку вокруг глаз, кровотечением из носа, головной болью, а в тяжелых случаях и потерей сознания.
В легких случаях обжима пострадавшие в специальной помощи не нуждаются. В тяжелых случаях, сопровождающихся потерей сознания и кровотечением из носа, пострадавшего осторожно укладывают в постель с приподнятым изголовьем, для прекращения кровотечения применяют холодный компресс со льдом.
Предупреждение обжима лица при спуске на глубину заключается в периодических выдохах через нос под маску с целью выравнивания давления в подмасочном пространстве с окружающим. При погружении с аквалангом не рекомендуется пользоваться носовыми зажимами, которые очень плотно сжимают ноздри и не позволяют производить выдох через нос под маску.
