Содержание занятия

Изучение темы должно включать разбор 2-3 больных с механической желтухой калькулезного и опухолевого генеза. При разборе больных особое внимание должно быть уделено особенностям клинического течения механической желтухи, вопросам диагностики и дифференциальной диагностики, вопросам хирургической тактики.

а) Разбор больного с механической желтухой калькулезного происхождения

Куратор докладывает данные анамнеза заболевания, физикального обследования, выделяет особенности клинической симптоматологии заболевания. На примере курируемого больного преподавателем подчеркивается связь появления желтухи с характером болевого синдрома, обращается внимание студентов на возможность осложнений механической желтухи и их симптоматику (билиарный цирроз печени, холангит, печеночная недостаточность).

На основании полученной информации формулируется предварительный диагноз и намечается план обследования. Одному из слушателей с учетом клинических данных и имеющихся результатов специальных исследований предлагается провести дифференциальную диагностику между механической и паренхиматозной желтухой. Преподаватель подчеркивает значение ранней диагностики механической желтухи, информативность клинических и специальных методов исследования, среди которых оценивается значение биохимического исследования крови, ЭРХПГ, лапароскопии, чрескожной чреспеченочной холецистохолангиографии.

Куратор с учетом клинических и лабораторно-инструментальных данных формулирует клинический диагноз. Один из слушателей обосновывает показания к операции, характер предоперационной подготовки и выбор метода оперативного вмешательства; преподаватель обращает внимание слушателей на целесообразность применения двухэтапного метода оперативного лечения механической желтухи.

б) Разбор больного с механической желтухой опухолевого происхождения

Куратор в палате докладывает анамнез заболевания, особенности клинической симптоматологии (симптомы раковой интоксикации, появление желтухи без болевого синдрома), данные физикального обследования, лабораторные данные. На данном примере преподаватель обращает внимание на значение физикального обследования (пальпация, перкуссия, симптом Курвуазье), позволяющего локализовать опухолевое поражение, определить стадию заболевания.

Куратор докладывает данные лабораторных и инструментальных исследований. Одному слушателей с использованием имеющейся информации предлагается провести дифференциальную диагностику с паренхиматозной желтухой. Заканчивая обсуждение вопросов дифференциальной диагностики, преподаватель должен подчеркнуть значение диагностики механической желтухи на догоспитальном этапе, информативность клинических и специальных методов исследования, среди которых оцениваются биохимическое исследование крови, ЭРХПГ, лапароскопия, черескожная череспеченочная холецистохолангиография.

Куратор формулирует клинический диагноз с учетом клинических и специальных методов исследований. Один из слушателей обосновывает показания к оперативному вмешательству, характер предоперационной подготовки и выбор метода оперативного лечения. Обсуждаются вопросы выбора метода операции в зависимости от локализации опухолевого процесса, стадии заболевания.

Проводится разбор следующих вопросов с использованием наглядных пособий по теме:

-принципы хирургической тактики (показания к опера­ции, выбор метода операции) в зависимости от причины механической желтухи;

-результаты лечения механической желтухи:

В заключение преподаватель обращает внимание слушателей на важность своевременной диагностики механической желтухи, умение провести дифференциальный диагноз с другими видами желтух, особенно на догоспитальном этапе и в условиях терапевтического отделения, необходимость в каждом конкретном случае индивидуально решать вопросы диагностики я лечебной тактики, находить пути улучшения результатов лечения механической желтухи.

Вопросы для контроля исходных знаний

Вопросы

1. Назовите наиболее частую при­чину механической желтухи неопухолевого происхождения.

2. Приведите пример наиболее ча­стой локализации опухоли, приводящей к механической желтухе.

3. Для каждой желтухи характерны высокие показатели трансаминаз в крови?

4. Для какой желтухи характерны высокие показатели прямого билирубина в крови?

5. Укажите наиболее частые осложнения механической желтухи.

6. Назовите 3 основных симптома гнойного холангита.

7. Укажите характерный клинический симптом при раке головки поджелудочной железы.

8. Приведите пример наиболее информативного метода эндоскопического обследования при механической желтухе.

9. Назовите наиболее информативный метод рентгенологического обследования при полной механической желтухе.

10. Укажите основные симптомы механической желтухи калькулезного происхождения;

Эталоны

1. Холедохолитиаз.

2. Рак головки поджелудочной железы.

3. Для паренхиматозной желтухи.

4. Для механической желтухи.

5. Холангит, абсцессы печени, печеночная недостаточность, нарушение свертывающей системы крови.

6. Озноб, проливной пот, гектическая температура.

7. Симптом Курвуазье.

8. ЭРХПГ.

9. Черескожная череспеченочная холангиография.

10. Боля в правом боку, в эпигастрии, озноб, повышение температуры.

Вопросы для контроля усвоения темы

Вопросы

1. Назовите рентгенологические методы обследования при механической желтухе опухолевого происхождения.

2. Перечислите радиоизотопные методы обследования при механической желтухе.

3. 3. Укажите сроки операции при неразрешающейся механической желтухе.

4. Назовите эндоскопические методы обследования при механической желтухе.

5. Назовите основные цели предоперационной подготовки при механической желтухе.

6. Перечислите основные клинические признаки эффективности предоперационной подготовки при механической желтухе.

7. Назовите способы наружного дренирования холедоха при механической желтухе калькулезного происхождения.

8. Перечислите способы внутреннего дренирования при механической желтухе калькулезного происхождения.

9. Перечислите лапароскопические признаки механической желтухи при опухоли головки поджелудочной железы.

10. Назовите операции при раке головки поджелудочной железы.

Эталоны

1. Рентгеноскопия желудка, дуоденография, ЭРХПГ, черескожная черес- печеночная холангиография.

2. Сканирование печени, сканирование поджелудочной железы, радиоизотопная гепатография.

3. 5-7 дней.

4. Гастродуоденоскопия, лапароскопия.

5. Дезинтоксикационная терапия, профилактика и лечение осложнений механической желтухи.

6. Уменьшение симптомов интоксикации, улучшение показателей гемодинамики, нормализация почасового диуреза.

7. Дренирование по Вишневскому, по Керу, по Пиковскому.

8. Холедоходуоденоанастомоз, холедохоеюноанастомоз, папиллосфннктеропластнка, эндоскопическая папиллотомия.

9. Темнозеленый цвет печени, увеличенный напряженный желчный пузырь без признаков воспаления.

10. Холецистоэнтероанастомоз, панкреатодуоденальная резекция.